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2009年08月
学習のポイント
近年、内視鏡検査により胃粘膜を詳しく観察できるようになり、急性胃粘膜病変(ＡＧＭＬ；acute gastric mucosal lesion) の存在が知られるようになった。突発する心窩部痛や出血などの腹部症状を伴い、内視鏡検査で胃・十二指腸に多発する“びらん”などの病変が認められるものをいう。ストレス、ＮＳＡＩＤｓ、アルコール、Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ などが原因とされ、ＡＧＭＬの６０％はストレスとＮＳＡＩＤｓが原因となって発症するとされている。
一般用Ｈ2ブロッカーの効能は「胃痛・胸やけ・もたれ・むかつき」と記載され、医療用の効能では「慢性胃炎の急性増悪期の胃粘膜病変の改善」が、これに相当する。本章ではＨ2ブロッカーの適応となるＡＧＭＬとＨ2ブロッカーの適正使用を中心に取り上げる。
検討事例：ＡＧＭＬ疑診例（初回訪問時）
69歳女性
：平成１５年の秋に夫を病気で失い、平成１６年１１月には変形性関節症の診断を受け、ロキソニン細粒を２週間服薬した。夜間、突然、激しい上腹部痛を訴え相談に訪れた。3. 1. 薬剤師によるＡＧＭＬ疑診例の聞き取り事例
（薬剤師）：昨夜から上腹部痛・胸やけがあるということですが、何か思い当たることはありますか？相談者 ：はい。膝が痛くて、家事に差支えがあるので、整形に行きましたら“変形性関節症”と診断され、２週間前からロキソニン細粒をのんでいます。
（薬剤師）：ロキソニンをのまれたとのことですが、お腹のお痛みはいつからですか？
相談者 ：昨夜からです。心配で、夜もよく休めないほどでした。
- （注１）薬剤師は、相談者が１年前に夫を病気で失っていることを承知しており、そのストレスに加えてＮＳＡＩＤｓの服薬が誘因となり、ＡＧＭＬを起こしているのではないかと疑っている。
相談者 ：１日３回のむのではないのですか？
（薬剤師）：いいえ、痛みで我慢できないときに、１日２回を限度にお飲みください。
- （注２）薬剤師は相談者の不安を和らげる対応に心がけ、かかりつけ医を訪問し、内視鏡による検査が必要かどうか、相談するように勧めた。
3. 2. 適応探しから適剤探しまで
3. 2. 1. まず、腹痛の性質、推定される誘因を把握しよう。
本事例は、夫の病死とＮＳＡＩＤｓを２週間にわたり服薬したことが、腹痛の原因と考えられた。ＡＧＭＬの原因の３０％はストレスまたはＮＳＡＩＤｓ、次に多いのがアルコールであるとされている。3. 2. 2. ＡＧＭＬの症状と薬物療法についての基礎知識を持とう。
ＮＳＡＩＤｓ服用による胃・十二指腸粘膜障害の相対危険率は３〜１０倍で、ＮＳＡＩＤｓの継続服用者の２０〜３０％には、内視鏡検査で消化性潰瘍が認められる。ＮＳＡＩＤｓ服用による消化性潰瘍の予防には、プロトンポンプ阻害剤（ＰＰＩ）、Ｈ2ブロッカー、ＰＧＥ１阻害剤（ミソプロストール）が有効である（図３-２参照）。
症状では心窩部痛、胸やけ、もたれ、むかつきが多く、内視鏡で調べると、“びらん”・出血・発赤・浮腫」が認められる。“びらん”とは、胃粘膜の一部欠損を意味し、図３-１ではＵ��-��（粘膜層の一部欠損）と表現されている。
ＡＧＭＬの症状を原因別にみると、ストレスによるＡＧＭＬは腹痛が強いが出血は少量であり、アルコールによるＡＧＭＬでは胃粘膜の直接的な傷害がみられる。その粘膜障害は、粘液産生の低下など防御因子の低下も関与している（図２-１）。また、胃内視鏡検査自体もストレス、胃壁への機械的刺激となり、H. pylori感染が重なれば、ＡＧＭＬを惹起する誘因となる（図３-１）。
3. 2. 3. Ｈ2ブロッカーの用法・用量については、添付文書の指示を厳守しよう。
ガスター１０では、成人（１５歳以上、８０歳未満）は１回１錠（１錠中ファモチジン１０ｍｇ）、１日服用回数２回までとなっている。また、「３日間の服薬」で症状の改善を見ない場合、服薬を止めて受診するよう定められている。参考として、ロキサチジン酢酸エステル塩酸塩７５ｍｇ錠（イノセアワンブロック）の例では、３日間の服用による胃痛・胸焼け・もたれ・むかつきの有効率（改善以上）は、５６.６〜６８.８％、１週間では７６.５〜９４.４％という結果が得られている。効果が得られない例については、その後の対応に慎重さが要求される２） 。
3. 2. 4. Ｈ2ブロッカーの使用上の注意については添付文書の指示を厳守しよう。
次の人は服用しないこと：以下の５項目が上げられている２） （表3-1）
検討事例：ＡＧＭＬ（2度目の訪問時）
69歳女性 ：かかりつけ薬剤師とかかりつけ医の勧めで消化器系内科を平成１６年１２月に受診している。内視鏡検査でＡＧＭＬと診断された。H2-ブロッカーの投与により一旦軽快したが、症状は増悪を繰り返し、平成１７年１０月と平成１９年３月の２回にわたって、内視鏡上ＡＧＭＬの再発が観察された。また、Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ が検出されたため、平成１９年３月から合計３回除菌療法を行い、平成２０年２月に除菌成功と判定されている。除菌療法開始後は、症状も徐々に軽快、消失し、内視鏡上ＡＧＭＬの再発は観察されなくなった。3. 3. 薬剤師による退院後のフォローアップ事例
（薬剤師）：Ａ病院消化器内科で、Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ の除菌に成功したとお聞きしていましたが、その後、胃の調子は如何ですか？相談者 ：はい。すっかり良くなりました。でも、先生、膝の痛みは根治していないので・・・。
（薬剤師）：ロキソニンの服薬について、整形外科の先生とよく相談してみてください。きっと、良い解決方法があると思いますよ（３．２．２．参照）！
相談者 ：そうですか。では、そうしてみます。
3. 4. 退院後のフォローアップの留意点
０７年８月、ＰＰＩ＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンによる一次除菌治療不成功例に対し、ＰＰＩ＋アモキシシリン＋メトロニダゾールを１週間投与するＨ.ｐｙｌｏｒｉ 二次除菌法が厚生労働省により承認され、保険適用となっている。“ＮＳＡＩＤｓ胃潰瘍”の治療には、Ｈ.ｐｙｌｏｒｉ 感染の有無にかかわらずＮＳＡＩＤｓの中止が第一選択となる。投与継続が不可避の場合、胃潰瘍治療ＧＬ２００７年にしたがって治療を行うとされている。１） （表3-2）〔参考資料〕
1） EBMに基づく胃潰瘍診療ガイドライン０７（第２版）-Ｈ. pylori二次除菌保険適用対応-
2） OTC薬とセルフメディケーション−症状からの適剤探し−p.88-104. 金原出版, 2009
2） OTC薬とセルフメディケーション−症状からの適剤探し−p.88-104. 金原出版, 2009
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