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2009年12月
学習のポイント
第十章 鼻炎治療薬（その二）では、２つの相談例、１例目は花粉症の疑診例、２例目は喘息患者におけるアレルギー性鼻炎例を取り上げた。最初の相談例では、「鼻アレルギー診療ガイドライン２００９」、「厚生労働省：平成２１年度花粉症対策」を参考として、花粉症の症状による臨床診断と重症度診断の考え方を学習のポイントとした。その理由は、プライマリ・ケアの現場となる薬局等では症状による花粉症推定の判断基準と重症度判定基準が、ＯＴＣ薬の推奨に決定的な意味を持つためである。２例目には、喘息患者に合併するアレルギー性鼻炎の事例を取り上げた。我が国における喘息患者数は４５０万人と推定され、特に小児の有症率は６.４％（厚生労働省；平成８年調査）にも達している。アレルギー性鼻炎と気管支ぜん息はかけ離れた部位に発症するが、同じ空気の通り道に起きる１つの病気（Ｏｎｅ ａｉｒｗａｙ,ｏｎｅ ｄｉｓｅａｓｅ）であるとの考えが浸透しつつある。我が国で２００５年に行われた調査によると、成人の喘息患者のうちの６７.３％がアレルギー性鼻炎との合併があるとされている。薬剤師等は広い視野で相談者の病態を捕らえ、相談能力を高める研鑽が欠かせない。
検討事例：その三：かぜ症候群と鑑別が必要な花粉症の初発例
１９歳女性：星野さん ：星野さんは、３月上旬のある日、Ｓからの買い物帰りに、くしゃみ発作に襲われ、鼻みずも多く出たので、かぜ症候群の始まりと判断し、かかりつけ薬局を訪れている。外出からの帰途で、体温は測っていないが、寒気もするので、これまでには経験したことのないタイプのかぜと判断している。１０．４．かぜ症候群を疑う花粉症初発例の聞き取り事例
（薬剤師）：星野さん、検温してみましょうか？相談者：お借りします。・・・。
（薬剤師）：如何でしたか？
相談者：３６.５℃でした。
（薬剤師）：もう夕方の５時ですから朝よりは少し高めになりますが、お熱はないようですね。
相談者：はい、でも、くしゃみもあり寒気もありますので、・・・？？？
（薬剤師）：そうですね。星野さん、少し質問させてもらってもいいですか？
相談者：はい。
（薬剤師）：症状とその起こり方について、４つほどお尋ねします。Ｑ１：くしゃみ・鼻みずは突然起きたということでよろしいですか？ Ｑ２：鼻みずの色と量はどうですか？ Ｑ３：喉のお痛みはありますか？ Ｑ４：これまでのかぜのときのような倦怠感はありますか？
相談者：はい、１）くしゃみ・鼻みずは、突然起きました。それも外出の帰り道に３〜４回も鼻をかむ始末でした。 ２）鼻みずの量は多く、水のようで色はありません。 ３）喉の痛みは感じていません。 ４）体の"だるさ"は、これまでの"かぜ"のときのようにはないと思います。
有難うございます。星野さんはかぜの引きはじめなのか、その他の病気なのかご心配だと思いますので、少しお時間を頂戴して今の症状について、ご一緒に考えましょう。
相談者：はい、宜しくお願いします。
（注８）薬剤師は、星野さんの症状（くしゃみ・鼻みず）は、�ヽ綾仍�、��突発性に起きていること、また、�４┻い汎�痛はあるが、発熱はないことなどから、かぜ症候群と花粉症の鑑別が必要と考えている。
（薬剤師）：最初にお願いするのは、"花粉症の簡易診断アルゴリズム"のひとつで、星野さんの場合は、左上の｛Ｑ花粉症かな？と思う｝のｂからスタートして、星野さんの答えに合わせて先へ進み、その先のＱへの答えによって、さらに指示されている矢印方向へと進めてみてください（図１０-３）。
相談者：はい、分かりました。
図１０-３ 花粉症の簡易診断アルゴリズム７）
相談者：先生、終わりました。ところで、先生、私の判定結果は、「花粉症の疑い」７６〜１００％ということですが、これはどういうことですか？
（薬剤師）：辿りついた"花粉症の疑い；７６〜１００％"という答えは、星野さんの今の時点での臨床症状から得た推論、つまり、花粉症である可能性を示す症状からみた臨床診断ということです。花粉症の確定診断にはさらに多くの検査が計画され、その結果によってアレルギーの原因となるアレルゲンの特定、花粉症の重症度を評価するための検査等を行うこともあります。
相談者：分かりました。しかし、先生、今取り組んだ簡易診断アルゴリズムというのは、どうやって作るのですか？
（薬剤師）：ずい分と難しいご質問です。十分なお答えにはなりませんが、この質問表の流れは、鼻アレルギー治療ガイドラインが基盤になってつくられています。
相談者：診療ガイドラインとは、何ですか？
（薬剤師）：最近の診療ガイドラインは専門医向けだけではなく、一般医向けに加え、患者向けのガイドラインも作成する学会が出てきています。星野さんに取り組んで頂いた簡易診断アルゴリズムは、そのうちの患者向けに該当します。
相談者：その診療ガイドラインは、どのように利用すればよいのでしょう？
（薬剤師）：患者向け診療ガイドラインは、病気や治療法について知りたい時の手助けになるように、医学的な情報や専門医の助言をまとめた文書と考えられています。患者向けに作成されていますので、やさしい言葉や図・絵を使って説明しています。ただし、患者向け診療ガイドラインを活用する際に注意しなければならないことは、ガイドラインはあくまでも標準的な指針で、すべての患者に画一的な診療を強制するものではないということです。
星野さんに取り組んで頂いた、花粉症の簡易診断アルゴリズムの例では、注意書きとして。「＊この診断はあくまで、目安的なものになっています。医師の診断をお受けになることをお勧めします。」のように書かれています。
相談者：なるほど、でも、今日は"お薬相談"にうかがったのですが？
（薬剤師）：そうですね。お勧めのお薬を探す前に、もう１つの資料をご覧下さい。星野さんの場合は、急性鼻炎と花粉症の部分の病因から随伴症状までをご覧頂ければと思います（表１０-７）。 表１０-７ かぜ症候群（感染症）とアレルギー性鼻炎の鑑別８）
（注９）薬剤師は、星野さんの症状（くしゃみ・鼻みず、鼻づまり）は、花粉の飛散時期にあたる外出時、突発性に起きていること、また、発熱や喉の痛みがなく、鼻みずも黄色ではないことなどを確認できたことから、"かぜ"ではなく花粉症を強く疑い、推奨する製品の話に移ろうと考えている。
（薬剤師）：ご覧頂いて、何かご質問などはありますか？
相談者：はい、急性鼻炎のところの"成因"に「かぜ感染症が多い」とありますが・・・？
（薬剤師）：急性鼻炎は"かぜ"がもとで起きてくることが多いという意味です。また、そのときの症状（くしゃみ・鼻汁・鼻閉・頭痛）をみますと、花粉症の症状（くしゃみ・水性鼻汁・鼻閉）と似ていることにお気づきになったことと思います。逆に、急性鼻炎は、花粉症と違う点もあることにもお気づきになったと思います。 如何ですか？
相談者：はい、両者の症状には類似性がありますが、鼻汁の性状、全身症状、随伴症状のところは、かなり違うと思いました。
（薬剤師）：なるほど。星野さんがおっしゃる通りなのです。お時間をとらせ、申し訳ありません。それでは、星野さんに良いお薬をお勧めできるか、今の症状のタイプ、症状の重さ（重症度）について、調べることにしましょう。
相談者：はい、宜しくお願いします。
（注１０）薬剤師は、星野さんが花粉症の初発例であり、ＱＯＬ（Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ Ｌｉｆｅ）の低下による日常生活への影響を考えて、ＯＴＣ薬から適剤の推奨をするには、花粉症の症状のタイプ（くしゃみ・鼻漏型あるいは鼻閉型）と重症度を評価する必要があると判断している。そこで、薬剤師は星野さんの症状の詳しい聞き取りを進めた結果、症状のタイプは「くしゃみ・鼻漏型」であること、くしゃみ・鼻漏の重症度は「中等症」、鼻づまりの重症度は「軽症」と評価されている（表１０-８）。
表１０-８ アレルギー性鼻炎のくしゃみ･鼻漏型と鼻閉型、重症度９）
１０．５．初発花粉症「くしゃみ・鼻漏型」の適剤探しの相談事例
（薬剤師）：星野さん、早速、お勧めできるお薬の相談に入りましょう。相談者：はい。
（薬剤師）：ＯＴＣ薬による花粉症を含むアレルギー性鼻炎の治療は、日本アレルギー協会が明らかにしている「鼻アレルギー診療ガイドライン実践プログラム」の中に示されている"花粉症を含むアレルギー性鼻炎の治療"の考え方に準拠して設計することが出来ます。結論から言いますと、星野さんの場合は、くしゃみ・鼻漏型のうち中等症で、鼻づまりは軽症と判断されますので、星野さんに合うＯＴＣ薬をお探しすることができます（図１０-４）。
相談者：はい、安心しました。
図１０-４ アレルギー性鼻炎の症状と重症度による薬物治療１０）
（薬剤師）：鼻炎治療薬には、内用剤と点鼻薬・スプレー薬がありますので、症状の改善が得られるまで飲んで頂く内用薬から１０製品、鼻づまりで苦しいときに頓用的に使って頂く点鼻薬・スプレー薬からは８製品を選んでみました（表１０-９・表１０-１０）
。 相談者：私にはどの製品がよろしいのでしょうか？
（薬剤師）：星野さんの症状のタイプは「くしゃみ・鼻漏型」ですので、抗アレルギー用薬の単独が配合されている製品をお勧めします。選んだ製品には医療用医薬品からＯＴＣ薬に転用されたスイッチＯＴＣ薬といわれる成分が配合されています。（表１０-１１）
相談者：私にはどの製品がよろしいのでしょうか？
表１０-９ 鼻炎用内用剤１０製品のグルーピング１１）
表１０-１０ 点鼻薬・スプレー８製品のグルーピング１２）
表１０-１１ アレルギー用薬、４つのスイッチＯＴＣ薬の分類と特徴１３）
（薬剤師）：そうですね、星野さんには、グループＣの�─◆�メキタジン錠」がよろしいかと思います。星野さんは、弱いながら鼻づまりがあるようですので、鼻みず・鼻漏を防ぐ作用と同時に、鼻づまりを緩和する作用があり、眠気も少ない成分の配合剤を選びました。
（注１１）グループＣ：鼻炎治療薬のグルーピングは、抗ヒスタミン薬、血管収縮薬、抗アレルギー作用をもつスイッチＯＴＣ薬の配合特性によってなされている。グループＣは、抗ヒスタミン作用、ヒスタミン遊離抑制作用、ロイコトリエン遊離抑制作用などがあるスイッチＯＴＣ薬が配合されている。
相談者：先生、鼻づまりで苦しいときの点鼻薬、スプレー薬は必用でしょうか？
（薬剤師）：そうですね。できるだけ我慢して頂ければと思うのですが・・・。夜分、お休み前に鼻づまりがひどいときには、さきほどお話したＱｕａｌｉｔｙ ｏｆ Ｌｉｆｅの問題がありますので、安心のために１つ備えておかれたらよいかもしれません。
相談者：そうですね。８つの製品にはどんな特徴があるのでしょうか？
（薬剤師）：８つの製品には、抗アレルギー薬と血管収縮薬が配合されていますので、相互に大きな違いはありません。抗ヒスタミン薬にはクロルフェニラミンマレイン酸塩、クロモグリク酸ナトリウムが使われ、前者だけが配合されるグループＤ・Ｆ、後者も配合されるグループＥ、スイッチＯＴＣのケトチフェンフマル酸塩配合のグループＧがあります。
相談者：どの製品がよいでしょうか？
（薬剤師）：殺菌消毒薬と局所麻酔薬の配合がない「エージーノーズ」を準備しましょう。殺菌消毒薬と局所麻酔薬は、かぜ症候群のあとの急性鼻副鼻腔炎などのときには選択したい製品です。
相談者：先生、今日は、どうも有難うございました。
（注１２）薬剤師は血管収縮薬配合のエージーノーズについて、１週間程度の連続使用により容易に薬剤肥厚性鼻炎を続発して薬物に反応しにくい「慣れ現象」が生じてくることを説明し、添付文書の注意を厳守するよう説明した。
検討事例：その四：喘息患者に合併するアレルギー性鼻炎の事例
３９歳女性：大八木さん ：大八木さんの長女の麻耶ちゃん（８歳）は、７歳のとき近隣の基幹病院で気管支ぜん息の診断を受け、気管支喘息の治療を続けている。さかのぼって、１歳のとき、かかりつけ小児科医院でのアトピー性皮膚炎の治療歴があるが、５歳ごろより症状の寛解が得られるようになり、今日に至っている。薬局への相談に訪れた９月下旬の日の前日のこと、麻耶ちゃんは突発性のくしゃみ、水性鼻漏、鼻閉症状を訴え、心配になって相談に訪れている。１０．６．喘息患者に合併するアレルギー性鼻炎の聞き取り事例
（薬剤師）：大八木さん、どうなさいましたか？相談者：昨日の朝、うちの麻耶が突然くしゃみを繰り返し、鼻みず、鼻づまりもあるようですので、学校を休ませて、相談に伺いました。
（薬剤師）：そうですか。大八木さん、麻耶ちゃんは気管支ぜん息の治療中でしたね。ご心配の鼻炎症状についてお尋ねする前に、気管支ぜん息の方は如何でしょうか？
相談者：はい、いつものように、インタール（クロモグリク酸ナトリウム；ＤＳＣＧ）＋メプチン（プロカテロール塩酸塩〔長時間型β２刺激薬〕）の自宅定期吸入療法で治療中です。５歳ごろよりは軽快して、入院することもなくなりました。
（薬剤師）：なるほど。さて、大八木さん。気になります鼻炎症状のことですが、くしゃみ・鼻みず、鼻づまりのほかに、気になる症状はありますか？
相談者 ：そうですね・・・。
（薬剤師）：流涙、目のかゆみなどの眼症状、口蓋・咽頭のかゆみ、咳、消化管障害、頭痛、倦怠感、顔面・全身の熱感、その他皮膚症状の合併などはありますか？
相談者：そうですね、皮膚症状、頭痛、咳症状はないと思います。熱もありません。麻耶ちゃん、目、口、のどのあたりが痒いということはある？
麻耶ちゃん ：（首を横にふり、アレルギー性の目症状などはないことが分かった）
（注１３）アレルギー性鼻炎合併喘息患者の実態調査（ＳＡＣＲＡサーベイ２００９）によれば、１５歳以上の解析対象例２６,６８０名の６７.３％にアレルギー性鼻炎の合併があることが明らかにされている（図１０-５）。
図１０-５ 喘息患者におけるアレルギー性鼻炎合併率１４）
（薬剤師）：ご存知のように、気管支ぜん息はアレルギー反応や感染が誘引になって気管支の炎症が慢性化し、気道が過敏性となり、気道が狭くなることで発作的な、
図１０-６ アレルギー性鼻炎と気管支ぜん息は同じ気道上の単一な疾患群１５） 相談者：先生、アレルギー性鼻炎と気管支ぜん息は１つの病気ということですか？
（薬剤師）：はい、そうです。同じ空気の通り道に起きる１つの病気である（Ｏｎｅ ａｉｒｗａｙ,ｏｎｅ ｄｉｓｅａｓｅ）という考え方です。いま、科学的根拠に基づく診断・治療の指標の作成が盛んに行われていますが、『ＡＲＩＡ２００８；Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) ２００８ update』が明らかにされ、日本語版として、「喘息と鼻炎の国際ガイドライン２００８年版」が出されました（表１０-１２）。
表１０-１２ アレルギー性鼻炎と気管支ぜん息の関係
相談者：この考え方を尊重するために、重要な点は何ですか？
（薬剤師）：そうですね、麻耶ちゃんの場合は、鼻病変のもとになっているアレルギー性鼻炎を常に沈静化させる治療を徹底し、気管支ぜん息の悪化傾向を封じ込める努力が必要です。もうひとつのポイントは、麻耶ちゃんの"かかりつけ小児科医"に、アレルギー性鼻炎の経過を定期的に報告する必要があります。鼻病変は、なぜ喘息を悪化させるのかを知り、アレルギー性鼻炎の悪化を避ける日常生活上の努力も大切です。麻耶ちゃんの場合は、現在、９月の朝方に発症したということですので、アレルギーの原因は、ハウスダストである可能性が大きいと思います（表１０-１３）。
表１０-１３ 鼻病変は、なぜ喘息を悪化させるのか？
相談者：分かりました。先生、麻耶の場合、受診した方がよいのですね！
（薬剤師）：はい、受診をお勧めします。受診先は、現在、気管支ぜん息の治療をお願いしている先生のもとを訪ねられるのが良いと思います。
相談者：先生、受診は急ぐ必要がありますか？
（薬剤師）：できれば、１週間以内が望ましいですね！
相談者：専門外来日は水曜日なので・・・。 それまでの間、どうしたらよいでしょうか？
（薬剤師）：麻耶ちゃんの今の症状は、くしゃみ・鼻みずが中心のようですので、クロモグリク酸ナトリウム；ＤＳＣＧ配合剤（アスゲン点鼻薬ＡＧ）をお勧めします。医療用医薬品ですと、６ヶ月以上の乳児にケトチフェンフマル酸塩（ＫＴＦ）配合のシロップ剤が使えるのですが、パブロン鼻炎カプセルＺはカプセルですので、１５歳未満の使用は認められていません（表１０-１４・表１０-１５）。
表１０-１４ 小児の鼻炎治療の留意点
表１０-１５ ＤＳＣＧ製剤の効能・効果と用法・用量
相談者：それでは、アスゲン点鼻薬ＡＧを頂戴します。
（薬剤師）：大八木さん、アスゲン点鼻薬にはナファゾリン塩酸塩という血管収縮薬が配合されていますので、１回に１噴霧、１日３回をめどに使用してください。来週の水曜日の外来時には、この薬の添付文書を持参して、医師にみてもらってください。
相談者：はい、分かりました。先生、今日は有難うございました。
<ｂｒ>
８）厚生科学研究班（編）/医療・ＧＬ（０５年）/ガイドライン第４章 検査・診断法�郷巴破，茲螳貮�改変
９）７）大久保公裕（監修）：的確な花粉症の治療のために．平成１４-１９年度厚生労働科学研究補助金 免疫アレルギー疾患予防・治療研究事業より ｐ.３ 表１および付表を改変
１０）財団法人 日本アレルギー協会「花粉症を含むアレルギー性鼻炎の治療」より引用
１１）宮田満男他：ＯＴＣ薬とセルフメディケーション ｐ８３ 表７-４を改変 金原出版 ２００９
１２）宮田満男他：ＯＴＣ薬とセルフメディケーション ｐ８３ 表７-５を改変 金原出版 ２００９
１３）宮田満男他：ＯＴＣ薬とセルフメディケーション ｐ３１２ 表��-２ 金原出版 ２００９
１４）大田 健：第５９回日本アレルギー学会秋季学術大会 ２００９年１０月２９日-３１日（秋田）演題番号ＭＳ１９＃２
１５）松村讓兒：イラスト解剖学 第４版 p.３６４ 中外医学社 ２００６
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