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2009年12月
学習のポイント
「インフルエンザ（Ｈ１Ｎ１）２００９（その一）」は、薬剤師と演者の間で取り交わされるＱ＆Ａ方式で記述される。取り上げる課題は、１）インフルエンザ２００９の臨床像、２）新型インフルエンザの届け出基準、３）抗インフルエンザウイルス薬の開発状況、の３つに絞っている。
「インフルエンザ（Ｈ１Ｎ１）２００９（その二）」では、４）新型ウイルス対応ワクチン、５）新型インフルエンザ相談センター、６）薬局における新型インフルエンザのプライマリーケアを取り上げる。学習課題 その１：インフルエンザ２００９の臨床像
１．新型インフルエンザから季節性インフルエンザへ（薬剤師A）：先生、最近、インフルエンザ（Ｈ１Ｎ１）２００９という表現を目にしたのですが？
多田先生 ：２０１１年３月まで新型インフルエンザと呼ばれてきたインフルエンザは、２０１１年４月１日以降、インフルエンザ（Ｈ１Ｎ１）２００９と呼称変更されています。これにより、これまでの新型インフルエンザ（Ａ/Ｈ１Ｎ１）は、通常の季節性インフルエンザとして取り扱われることになり、その対策も通常の季節性インフルエンザ対策に移行しております。
（薬剤師A）：ところで、新型インフルエンザの定義はあるのですか？
多田先生 ：新型インフルエンザは感染予防法に、「新たに人から人に伝染する能力を有することとなったウイルスを病原体とするインフルエンザであって、一般に国民が当該感染症に対する免疫を獲得していないことから、当該感染症の全国的かつ急速なまん延により国民の生命及び健康に重大な影響を与える恐れがあると認められるもの」、と定義されています（図６-１）１） 。
（薬剤師B）：新型インフルエンザがインフルエンザ２００９と呼称変更がなされたのはなぜですか？
多田先生 ：２００９年に登場した新型インフルエンザ（Ａ/Ｈ１Ｎ１）が、現状で季節性インフルエンザと流行等の特徴に変わるところがないことが理由として上げられます（図６-２）２） 。
（薬剤師B）：そうしますと、インフルエンザ２００９は、特別の対策をしないということでしょうか？
多田先生 ：いいえ、季節性インフルエンザとなったインフルエンザ２００９は、また、いつ発生するか予測できず、厚労省は、これまでの経験を踏まえて、インフルエンザ２００９対策行動計画の見直しに、引き続き取り組んでいくと発表しています２） 。
もともと季節性インフルエンザは、毎年、冬季に流行を繰り返し、国民の健康に対して大きな影響を与えている、わが国最大級の感染症の１つであり、今後とも感染予防や医療の確保が重要な課題になってきます。皆様方もコミュニティファーマシーの一員として、地域住民の日ごろからの健康管理、感染防止への取り組みへの協力が期待されているのです。
２．インフルエンザ２００９の臨床像
（薬剤師） ：インフルエンザ２００９は、症状によって罹患したことが判断できるのでしょうか？
多田先生 ：いいえ、多くのケースで、症状からインフルエンザ２００９罹患の判断はできません。しかし、インフルエンザ２００９を含む季節性インフルエンザの罹患疑診例と一般感冒罹患例の鑑別はある程度可能です。それでは、インフルエンザ２００９の感染第一波の事例を紹介しましょう。
調査対象となった６４例の患者さんは、あらかじめ簡易インフルエンザ検査キット（プロラストＦｌｕ）でインフルエンザＡと診断され、さらに、２００９年５月１６日には、インフルエンザ２００９診断のための*ＲＴ-ＰＣＲ検査を実施し、陽性者がインフルエンザ２００９発症の診断を受けています。
多田先生 ：さて、ここまでで、何か質問はありますか？
薬剤師Ｄ：先生、インフルエンザ２００９の症状は、他の季節性インフルエンザの症状と似ています。２００９年当時、インフルエンザ２００９は重症化の恐れがあると報道されていましたが？
多田先生 ：０９年５月２日の国立感染症研究所・感染症情報センターの報告書「新型インフルエンザＡ/Ｈ１Ｎ１」によりますと、インフルエンザ２００９（新型インフルエンザ）の症状は季節性インフルエンザの症状と類似しており、重症化した例は、「季節性インフルエンザのハイリスク者」に相当していたと報告しています。また、抗インフルエンザウイルス薬（商品名：タミフル、リレンザ）への効果がみられており、また、それらを使用しないで軽快した症例も報告されています（表６-２）３） 。
学習課題その２：新型インフルエンザの届け出基準
（薬剤師）：先生、新型インフルエンザの確認と届け出基準について教えてください。多田先生 ：新型インフルエンザの患者さんの確定基準は、表６-１に示す臨床的特徴を有するもののうち、�。械検邂幣紊糧�熱、��鼻汁・鼻閉、咽頭痛、咳嗽、発熱または熱感・悪寒のあるものを診察した結果、症状や所見から新型インフルエンザが疑われ、かつ、表６-３の左欄に掲げる検査方法により新型インフルエンザと医師が診断した場合とする、とされてきました。
ＲＴ-ＰＣＲ検査：ＰＣＲ検査はポリメラーゼを用いて微量に存在するＤＮＡを増幅させ、目標物質が陽性か陰性かを判定する検査法である。ＲＴ-ＰＣＲ検査は、Ａ/Ｈ１Ｎ１ウイルスがＤＮＡを持たないので、逆転写酵素（reverse transcriptase:ＲＴ）を用いて、ＲＮＡを鋳型としたＤＮＡの合成反応（逆転写反応）をあらかじめ行い、更にそのＤＮＡを鋳型としてＰＣＲ（増幅）することで、Ａ/Ｈ１Ｎ１ウイルスの存在をリアルタイムで確認できる特徴をもつ。
（薬剤師E）：先生、簡易インフルエンザ検査キットで、インフルエンザＡと診断されている段階での扱いは、どのようになるのですか？
多田先生 ：�．ぅ鵐侫襯┘鵐桐佑領彎仮評�（３８℃以上の発熱または急性呼吸器症状）、��簡易インフルエンザ検査キットの結果などを踏まえ、担当医が新型インフルエンザを強く疑う場合は、これを「擬似症患者」として扱い、医師の判断で保健所に報告することになっていました。また、簡易インフルエンザ検査キットの結果が、Ａ型陰性、Ｂ型陰性である場合、また、簡易インフルエンザ検査キットの利用が出来ず検査未実施の場合についても、表６-１に示す所見を参考に、医師が新型インフルエンザを強く疑った場合には、保健所に連絡することになっていました。
薬剤師Ｄ：先生、発熱、呼吸器症状などがないのに、ＲＴ-ＰＣＲ検査の結果が陽性となるようなケースは起きるのでしょうか？
多田先生 ：表６-１に示す新型インフルエンザの臨床的特徴を持っていないのに、ＲＴ-ＰＣＲ検査の結果が陽性となることがあります。このような例を「無症状病原体保有者」として扱い、その後のウイルス量の推移、症状の観察を行い、感染者と同様の注意を払っています。
（薬剤師E）：先生、症状がないのにＲＴ-ＰＣＲ検査を行う理由はあるのですか？
多田先生 ：「ＲＴ-ＰＣＲの検査目的」は２つあります。１つは擬似症患者であって、新型インフルエンザに罹っていると疑われる例、２つ目は、一定以上の新型インフルエンザが発生している状況があり、新たな地域での感染の状態を把握する目的がある場合に、ＲＴ-ＰＣＲ検査を行っています。
（薬剤師E）：先生、「新型インフルエンザに罹患疑診例の判断基準」はありますか？
多田先生 ：感染が報告されている地域（国内および海外）での滞在・旅行歴、新型インフルエンザ患者との濃厚な接触歴などで判断しています（表６-４）。
学習課題その３：抗インフルエンザウイルス薬の開発状況
（薬剤師F）：「タミフルの基本情報」を教えてください。多田先生 ：Ｒｏｃｈｅ Ｂａｓｌｅからオセルタミビルリン酸塩、商品名「タミフル」の名称で供給され、日本ではロシユ・グループの中外製薬から発売されています。インフルエンザＡ型への有効性が高く、Ｂ型にも有効性がありますが、Ｃ型には無効です。
（薬剤師F）：「タミフルの作用機序」について教えてください。
多田先生 ：インフルエンザウイルスが宿主細胞に侵入する際、まずウイルスの表面にある蛋白質のヘマグルチニン（ＨＡ）が呼吸器の気道細胞の表面にあるシアル酸に結合します。結合したウイルスは宿主細胞内に取り込まれ、宿主細胞内で増殖し、やがて感染細胞外に出て、感染を広げていきます。
これに対し、タミフルは、代謝されオセルタミビル活性体に代謝され、この活性体がノイラミニダーゼという酵素に選択的に結合することにより、その働きを阻害します。ノイラミニダーゼを阻害されたウイルスは感染細胞から細胞外へと遊離できず、かつウイルス同士がお互いに凝集し、それ以上の増殖が抑制されますので、感染拡大に一定の効果が期待されるのです（図６-３）。
ザナビル水和物ドライパウダーインヘラー（商品名；リレンザ）もノイラミニダーゼの選択的阻害薬ですが、吸入剤のため、その普及には大きな制限がかかっているようです。経口剤のタミフル、吸入剤のリレンザは、いずれもインフルエンザの発症後４８時間以内に投与すれば、有意に罹病(りびょう)期間(きかん)を短縮できます。
（薬剤師）：日本での「有望な抗インフルエンザウイルス薬」の開発について教えてください。
多田先生 ：はい、富山化学の古田要介らが９８年に発見、特許を取得し動物実験で安全性も確認しているＴ-７０５（ファビピラビル）が、０６年７月に「鳥インフルエンザＡ型（Ｈ５Ｎ１型）インフルエンザウイルス感染症治療薬」として、優先対面助言品目（優先的に助言を受けられる開発品目）に指定され、０７年１月より健康被験者（Ｈｅａｌｔｈｙ Ｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ）を対象とした第�義蟷邯海魍�始し、０８年１月からは季節性インフルエンザ感染症患者を対象とした第�響蟷邯魁瞥冦免娠�性試験）を進め、２０１１年３月３０日には申請にこぎつけています。
（薬剤師）：Ｔ-７０５の開発にはドラマがあると聞いたことがありますが・・・。
多田先生 ：はい、そのようですね。０６年３月、ＮＩＨは世界中から集めた約３０００の候補化合物の鳥型インフルエンザへの非臨床試験を進めていたのですが、Ｔ-７０５だけが高い効果を示したという知らせがＮＩＨから飛び込んできたのです。実は、富山化学は特許を取得し、動物実験での安全性も確認していましたが、先行していたタミフルの存在を重くみて、開発を凍結していたのです。もちろん、この朗報が入り、富山化学はＴ-７０５の開発を進めることになったわけです。
（薬剤師）：先生、ファビピラビル（Ｔ-７０５）は、服薬タイミングの問題がないと聞きましたが・・？
多田先生 ：はい、タミフルのように発症から４８時間内の服薬という制限は受けません。ファビピラビルは、ウイルス細胞内で活性体である三リン酸体に変換され、インフルエンザウイルスの複製酵素であるＲＮＡポリメラーゼを選択的に阻害し、ウイルスの増殖を直接阻止する特徴をもっています。タミフルがウイルスの感染細胞からの遊離を阻害するのに対して、ファビピラビルは増殖したウイルスを直接攻撃する特徴をもっているのです。したがいまして、ファビピラビルの投与タイミングは、タミフルのように発症から４８時間という制限を受けないことになります（図６-４）。
（薬剤師）：先生、Ａ型インフルエンザに対する「タミフルの耐性状況」はどのようになっているのでしょうか？
多田先生 ：日本のＡ型インフルエンザウイルスに対するタミフルの感受性は高く、現状では耐性による使用制限はかかっていません。しかし、今後とも、最新の疫学情報をもとに、治療薬の評価をしなければなりません（表６-５）。
司会者 ：多田先生、本日はお忙しい中、まことに有難うございました。
多田先生 ：いいえ、お役にたてれば幸いです。
2)厚生労働省：ＨＰ/健康/感染症情報/新型インフルエンザ（Ａ/Ｈ１Ｎ１）対策関連情報
3)国立感染症研究所感染症情報センター：新型インフルエンザＡ/Ｈ１Ｎ１に対する個人における対応（０９年５月２日）
4)富山化学工業株式会社 ホームページ/研究開情報/研究領域/抗感染症領域、より引用
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