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2010年04月
学習のポイント
解熱鎮痛薬は、１）本章には２つの事例が登場する。最初は小旅行から帰宅した日のこと、１歳８ヶ月の男児が突然３８.５℃の発熱を起こし、母親が心配で堪らず薬局を訪れるというケースである。２つ目は、保育園にいっている４歳の女児が、１週間もの間、発熱しては下がる状態が続いているので、解熱剤の使用と診療機関受診について、相談に訪れたというケースである。
検討事例：その一：小児の突然の発熱
２６歳女性：昨日、帰宅後、その相談者の子供の勇人君が、突然の発熱に見舞われ、熱を測ったら３８.５℃あった。夜も８時をまわり、近所の診療所の診療時間も過ぎている。自宅に解熱剤の用意もなく、当惑して薬局を訪れている。９．１．薬剤師による小児の突然の発熱の聞き取り事例
薬剤師：お子様の様子について、少し詳しくお聞きしてもよろしいですか？相談者：はい。勇人がむずかり、食事もいつものように進まないので、検温しましたら、３８.５℃ありました。平熱は測っていませんが、発熱が気になって、どうしたらよいか・・・。
薬剤師：なるほど・・。お子様は、食が進まないということですが、食事の摂取量、そのあとの様子に気になる点はありますか？
相談者：はい、食事を頂いた量はいつもより少なめで、食事のあとはいつものテレビ番組を見ていましたが、ぼんやりとした様子で、元気がなく心配です。
薬剤師：なるほど。ほかに、咳、鼻みず、下痢症状などはありますか？
相談者：はい。鼻みずは出ていませんが、弱い咳がときどき出ています。オムツの便の様子は泥状で、回数も少し多い気がします。お小水はいつも通りです。
（注１）相談者の回答内容は、２つの重要な検討課題を提起している。１つは緊急な受診の必用性はない可能性が高いということ、２つ目は解熱鎮痛薬の必用性を検討する必要性があるということである。薬剤師は、地域薬剤師会の勉強会で学んだばかりの日本小児科学会・厚生労働省が監修している「こどもの救急（対象年齢；生後１ヵ月〜６歳）」・ＯＮＬＩＮＥＱＱの内容を熟知していた。そのＷＥＢ-ＳＩＴＥは、子供の病気で夜間や休日に診療機関を受診するかどうかの目安を提供しており、気になる症状として、発熱・けいれん・ふるえ、吐き気、咳、腹痛など、２１の代表的なＰＲＯＢＬＥＭ（問題症状）を上げている1）。
さて、ここでＯＮＬＩＮＥＱＱの発熱編（３８℃以上）のチェック項目を見ておこう。チェック項目は、極限まで単純化されており、その項目数も７項目に絞り込まれている。すなわち、１）生後３ヶ月未満である、２）元気はある、３）無表情で活気がない、４）おしっこが出ている（オムツがいつものとおり濡れている）、５）あやすと笑う、６）１日中ウトウトしている、７）水分はとれる、の７項目が上げられ、その該当項目にチェックを入れ、総合判定をする仕組みである。
総合判定は、�，垢絢�診、�⇒融劼鬚澆襦△裡欧弔任△襦�その評価基準をみると、１）生後３ヶ月未満である、３）無表情で活気がない、６）１日中ウトウトしている、のにいずれかに該当する場合は、直ちに受診すると判定され、逆に、２）元気はある、４）おしっこが出ている（オムツがいつものとおり濡れている）、５）あやすと笑う、７）水分はとれる、の４項目のすべて、あるいは、それらの複数項目が該当する場合は、様子をみると判定される。
薬剤師：なるほど・・・。お小水は、いつも通りですか？
相談者：はい。量的には少ない気がしますが・・・。色は少し黄色です。
薬剤師：なるほど。お水は、摂っていますか？
相談者：はい。あまり欲しがりませんが、飲ませると少し飲んでくれます。
（注２）このあと、薬剤師は、ＯＮＬＩＮＥＱＱとは別に用意してある「症状別でみる緊急度チェック；発熱編」のシートを示し、緊急な受診必用性の判断を丁寧に評価している２）（表９-１）。
（注）＊Ｓｅｌｆ-Ｍｅｄ：セルフメディケーション。一般用医薬品などによる治療、家庭での介護（一般療法）で様子をみる。
＊受診：重症度により、夜間診療あるいは翌日の受診時間の診療を受ける。
薬剤師：さて、夜間診療のことですが、必要がないと思います。お家に帰られ、もう一度、お子様の様子を観察され、検温、先ほどご説明のチェックポイントを、再度、評価されてください。
相談者：はい、わかりました。
相談者：先生、熱さましは必要ないのでしょうか？
薬剤師：そうですね、熱さましの必用性のことですが、この問題は慎重に考えなければなりません。そこで、もう少し、ご説明とお尋ねしたいことがありますが、お時間はありますか？
相談者：はい、お願いします。
薬剤師：勇人ちゃんの場合、８０％はウイルスの可能性、残りは一般細菌によるかぜ症候群の可能性が高いと考えられます。勇人ちゃんに起きている発熱は、“感染症に立ち向かう免疫”という体を守る反応が健全に働いている証（あかし）です。ですので、その免疫を出来る限り見守って、ウイルスなどを体から排除する手当てをしてあげる必要があります。
相談者：それでは、薬を飲むのを我慢しなければならないということでしょうか？
薬剤師：いいえ。その発熱を引き起こす段階（感染症の発熱推移）における前兆期から上昇期に相当する時期には、できるだけ解熱鎮痛薬は避けるようにしようという意味です。そのとき、お子さまの状態が熱のため水も受けつけないほどの状況があれば、薬の有効性と安全性を考慮して、薬を飲ませるのか、一般療法で乗り切るのかの判断をしなければなりません（図９-１)。
相談者：むずかしい判断のようですが・・・。
薬剤師：はい。けっして簡単とはいえません。しかし、日本小児科学会では、アスピリン、アスピリンアルミニウム、サザピリンまたはプロメタジンメチレンジサリチル酸塩という成分が入ったかぜ薬（総合感冒薬）、熱さましは、１５歳未満の小児への使用を禁じるなどの指針を示しています。この指針は、＊インフルエンザ脳症・ライ症候群という病気を避けるために精力的な検討を加え、こどもへの解熱鎮痛薬として、アセトアミノフェンを推奨しています。また、複数の小児科専門医による解熱剤の使用に関する考え方も示されていて、解熱剤使用の参考になります４）（表９-２）。
インフルエンザ脳症：インフルエンザ脳症とは、インフルエンザウイルスなどの感染により、発熱後急速に神経障害・意識障害を伴う症候群である。病型には、１）急性壊死性脳症、２）ライ症候群（ＨＢＶが原因となる）、３）ＨＳＥ症候群（出血性ショック脳症症候群）などがある。また、狭義の概念として、インフルエンザ脳症＝急性壊死性脳症という表現がとられることがある。
相談者：うちの子の場合、熱さましは、どうしたらよいのでしょうか？
薬剤師：はい。お話を伺った状態に変わりがなければ、熱さまシートで様子をみることにしましょう。熱さまシートは、ご自宅にありますか？
相談者：いえ、ありません。先生、熱さましも自宅に用意しておきたいのですが・・・。
薬剤師：はい、分かりました。子供さん用の解熱剤・かぜ薬をご紹介しましょう（表９-３）。
薬剤師：ご紹介する熱さましは坐薬のアルピニーA坐剤で、お子様の場合、１回に１/２〜１個、お使い下さい。使用の判断は、お熱が上がる傾向があり、息苦しいなどの症状があるときに、１/２〜１個を１回だけ使用してください。アルピニーA坐剤の量ですが、勇人ちゃんのお熱と容態から、お母さんの判断で決めてください。その後、様子をみて、改善傾向がなく、ご心配な症状があります場合は、小児科医を受診してください。
相談者：はい、わかりました。先生、副作用の心配はありませんか？
薬剤師：発疹・発赤などの皮膚症状、吐くなどの消化器症状の可能性があります。お子様を注意して見守ってあげてください。何かありましたら、ご連絡ください。
相談者：はい、わかりました。先生、かぜ薬のキッズバッファリンシロップＳは、どのようなときに飲ませたらよいのですか？
薬剤師：お子様の症状は、発熱と弱い咳がときどき出ているということですが、咳の症状が続き、鼻みずも加わるようでしたら、熱さましを与えず、キッズバッファリンシロップＳの方を飲ませてください。しつこいようですが、熱さましを使ったら、キッズバッファリンシロップＳを飲ませてはいけません。また、シロップ剤を吐いてしまうようでしたら、坐薬のアルピニーA坐剤を選ぶようにしましょう。
相談者：はい、わかりました。
薬剤師：ご購入頂いた、アルピニーA坐剤、キッズバッファリンシロップＳは、どちらも、すずしく、直射日光があたらない場所に保管してください。また、お使いになる前に、もう一回、添付文書の用法・用量、「してはいけないこと」などの重要な部分を熟読して、慎重にお使いください。
どうか、お子様をお大事に見守ってあげてください。
相談者：はい、先生、有難うございました。
検討事例：その二：小児の繰り返しの発熱
３０歳女性：保育園にいっている４歳の女児が、１週間もの間、発熱しては解熱する状態が続いているので、解熱剤の使用と診療機関受診について、相談に訪れたというケースである。９．２．薬剤師による小児の繰り返しの発熱の聞き取り事例
薬剤師：お子様が繰り返しの発熱を起こし、ご心配のご様子ですが、少し詳しくお聞きしてもよろしいですか？相談者：はい。４歳の娘が、突然３９℃の高熱を出し、朝方には下がる状態が、１週間ほど続いています。症状はいつも同じような感じで、せき、鼻水、のどの痛みや吐き気などはなく、熱だけがあるのです。
薬剤師：なるほど、ご心配ですね！ ご家族で、どなたか熱、咳症状などの方はおられますか？
相談者：いいえ、主人と２歳の息子は、とても元気です。
（注３）薬剤師は、４歳の女児の主症状が発熱だけであり、上気道炎を思わせる症状はなく、３９℃もの高熱が出ては下がる状態が１週間続いていることから、かぜ症候群ではないと考え、それを推定する意味から、本人と家族のなかに、かぜ症候群の症状を訴えるひとはなかったかを確認している。
薬剤師：娘さんは、熱だけが症状だということですが、１日の中の体温の変動は、いつも同じような傾向を辿りますか？
薬剤師：はい、たいていは夕方以降に発熱が始まり、翌朝には解熱します。どうも、かぜ以外の病気ではと、とても心配です。
（注４）薬剤師は、この段階で、４歳の女児に見られる熱症状の繰り返しから、尿路感染症を疑っている。もし、そうなら、排尿時の痛み、尿の濁りがあることが多いので、その２点について確認したいと考えている。
薬剤師：なるほど。お子様は、おしっこのときに、痛がるようなそぶりはありませんか？
相談者：はい、そういえば、昨夜、おしっこのとき、痛みを訴えていました。忘れていました。
薬剤師：なるほど。もうひとつお聞きしたいことがあるのですが、・・・。お小水の濁りにお気づきになったことはありますか？
相談者：いいえ。
薬剤師：なるほど。お尋ねした理由は、おしっこのときの痛みと発熱があることから、膀胱炎から腎盂腎炎を起こした状態を考えなければならないと思ったためです。その可能性を考えて、かかりつけの小児クリニックを受診される方が良いと思います。
相談者：わかりました。そうすると、39℃の発熱に解熱剤を使わない方が良いのですか？
薬剤師：はい、そうです。お辛い症状は発熱ですが、もし、尿路感染症が原因で発熱を起こしているお子様に、解熱剤を使いましても、病気の状態には何ら良い影響を期待できません。
相談者：そうですか。あの、・・・。
（注５）薬剤師は、相談者の不安な気持ちを察して、ここで女児に多い尿路感染症について、表９-４ 「女児にみられる尿路感染症の特徴」について説明をしている。薬剤師は、説明の中で、尿路感染症は、ごく一般的な疾病であり、気がつかないまま放置される恐れもあること、なるべく早い時期の受診が必用であることも説明に加えている。
相談者：先生、よくわかりました。原因がはっきりしないままに小児科のクリニックを受診することが怖く感じられて、先生に相談しましたが、これで少し安心しました。 有難うございました。
〔参考資料〕
１）日本小児科学会・厚生労働省（監修）：「こどもの救急・ＯＮＬＩＮＥＱＱ」
http://kodomo-qq.jp/
２）こども救急総合ガイド/症状でみる緊急度チェック/発熱
http://www.1aruaru.com/firstaid/
３）ライオン株式会社ホームページ/製品情報/メディカルケア/発熱/感染による発熱：病原微生物の感染と発熱推移
http://kknavi.lion.co.jp/symptom/fever/about/infection.htm
４）宮田満男他：ＯＴＣ薬とセルフメディケーション/高齢者・妊産婦・小児の薬物療法 p308,金原出版 ２００９
http://kodomo-qq.jp/
２）こども救急総合ガイド/症状でみる緊急度チェック/発熱
http://www.1aruaru.com/firstaid/
３）ライオン株式会社ホームページ/製品情報/メディカルケア/発熱/感染による発熱：病原微生物の感染と発熱推移
http://kknavi.lion.co.jp/symptom/fever/about/infection.htm
４）宮田満男他：ＯＴＣ薬とセルフメディケーション/高齢者・妊産婦・小児の薬物療法 p308,金原出版 ２００９
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