解熱鎮痛薬は、①頭痛・生理痛・歯痛・咽頭痛、②神経痛・腰痛、③筋肉痛・肩こり痛など炎症に伴う疼痛の寛解（かんかい）に使われる。本章では、これらの適応症の中から慢性頭痛を取り上げる。理由は2つあり、そのひとつは、頭痛は緊張型頭痛が20〜30％、偏頭痛が8％と有病率が高いこと、もうひとつは、日本神経学会から「慢性頭痛治療ガイドライン2002」が明らかにされ、頭痛のセルフメディケーションに大きなインパクトを与えつつあることを上げることができる。
　本章には2人の慢性頭痛の相談者が登場する。一人は緊張型頭痛（Tension-type headache）と推定される相談者、もう一人は偏頭痛（Migraine）が強く疑われる相談者である。いずれについても、1）危険な頭痛の鑑別診断、2）慢性頭痛の簡易診断アルゴリズム、3）偏頭痛の簡易診断アルゴリズム、4）これら頭痛に対するOTC医薬品と漢方処方製剤の有用性を中心に学習を進めていく。主な出典を「慢性頭痛治療ガイドライン2002」（以下、慢性頭痛治療GLと略）に求め、必要に応じて周辺基礎知識を学習することにしたい。 34歳女性：山田○○さん：昨年、念願の子宝に恵まれ、勤めていた会社も退職して専業主婦の暮らしが2年目に入っている。これまでは至って健康で、8年の勤続生活の中で有給休暇をとったこともなかった。ところが半年ほど前から、後頸部（こうけいぶ）に「はり」、「こり」を覚え、圧迫されるような頭痛が毎日のように続き、家事への負担も感じられるほどである。 薬剤師：今日は、お時間を少し頂いて、奥様の頭痛について、お聞きしたいと思います。
相談者：はい、どうぞ宜しくお願いします。
薬剤師：これまでの頭痛についてお尋ねます。質問は確認を含めて4つあります。

1. 頭痛が気になり始めたのはいつごろからですか？
2. 頭痛の起こり方は突然ですか？
3. 頭痛のとき、「しびれ」、「痛み」などの症状（局所神経所見）はありますか？
4. 嘔吐、圧痛、感染症、高血圧症、頭部を打つなどの状況はありますか？

相談者：はい。頭痛は、7ヵ月前の11月ごろからで、首筋の「はり」と「こり」に続いてゆっくり起きるという印象をもっています。3つ目の質問ですが、頭痛が収まった後のしびれ・痛みなどの症状はなく、嘔吐・圧痛などの症状、頭部外傷、感染、高血圧の診断も受けたことがありません。
薬剤師：なるほど。山田さん、心配な頭痛ではないようです。良いお薬を考えましょう。

薬剤師：さて、山田さんの頭痛は慢性頭痛で、なかでも頻度が高い緊張性頭痛ではないかと思われます。その確認のために、これまでの経緯を少し詳しくお尋ねしたいと思います。
相談者：はい。
薬剤師：まず、頭痛は毎日のように感じるということですが、頭痛の記録はとっていますか？
相談者：はい。首筋の「はり」、「こり」は、毎日のように感じていますが、先月は保育園の入所の問題があったためか、1ヵ月のうち18日間も頭痛がありました。
相談者：なるほど。緊張したことが、影響しているかもしれませんね（図9-3）。

薬剤師：さて、1つ確認したいのですが、これまでの半年間、頭痛のくすりは使っていましたか？
相談者：はい。頭痛が気になり、家事にも乗り気になれないとき、この薬をのんでいます。
薬剤師：これですね！
相談者：はい。
薬剤師：山田さん、いまサリドンエース以外に、何かお薬はのんでいますか？
相談者：いいえ、飲んでいません。
薬剤師：そうですか。ところで、コーヒー・紅茶、緑茶はお好きですか？
相談者：はい。紅茶が大好きで、1日に4〜6杯（1杯150mL）は飲みます。紅茶を頂いていると、そのあと気分が軽くなる気がしています。
薬剤師：家事に影響が出るとのことですが、お薬は週に何回くらい利用されていますか？
相談者：はい。週に1〜2回くらいでしょうか？　なるべく、体操、リラグゼーションのためのストレッチなどに取り組んで、薬に頼るのは出来るだけ避けたいと考えています。

薬剤師：なるほど。山田さんは、大の紅茶好きのようですね！　紅茶にはどのくらいカフェインが入っているかご存知ですか？
相談者：いいえ、知りません。
薬剤師：紅茶100mL中のカフェインは50mg程度です。山田さんが1回に150mLの紅茶を飲みますと、1日4〜6回ですので、1日のカフェイン摂取量は300〜450mgにもなります。
相談者：・・・。カフェインと頭痛とは何か関係があるのでしょうか？
薬剤師：はい、カフェインと頭痛との間には、1つの不思議な事実が隠されています。カフェインは、解熱鎮痛薬のほかにかぜ薬、鼻炎治療薬に入っています。配合の理由に、頭痛の緩和があげられています。また、最近になりまして、カフェイン離脱性頭痛の診断基準が明らかにされ、山田さんの場合、この基準に抵触する懸念があります（表9-6）。

相談者：カフェイン離脱性頭痛って何ですか？
薬剤師：すこし、耳慣れない表現ですが、カフェインが含まれる嗜好飲料を愛飲している人が、何かの理由でその飲み物を飲まないでいると、カフェインが体から消えていくことで、頭痛が起きるというものです。
相談者：先生、それって病気なのでしょうか？
薬剤師：はい、山田さんがお考えの病気とは少し違うと思いますが、カフェイン離脱性頭痛の懸念があるときは、生活習慣を見直す必要があることを知らせる "からだからのメッセージ" と考えられるようになりました。

薬剤師：山田さん、それでは頭痛のセルフメディケーションについて、ご一緒に考えましょう。
相談者：はい、宜しくお願いします。
薬剤師：まず、山田さんの頭痛が、セルフメディケーションの範囲に入るかという問題ですが、1）頭痛の重症度、頻度の問題、サリドンエースの1ヵ月の服用回数（5〜8回）などから考えますと、セルフメディケーションの範囲に入ると考えてよいと思います。
相談者：はあ、そうですか。
薬剤師：山田さんの頭痛に対して、慢性頭痛治療GLでは、①急性期の治療（解熱鎮痛薬の頓服治療）、②慢性期治療に分けています。しかし、急性期と慢性期を厳密に区別することは難しい場合も多いのですが、実際には根気よく頭痛と付き合うようにし、日常的なストレス、運動不足、うつむき姿勢などに注意を払う必要があります（表9-7）。
相談者：なるほど。思い当たることはあります。

薬剤師：山田さん、頭痛体操は試みていますか？
相談者：はい、ストレッチをやっています。
薬剤師：それでは、参考までにご説明しましょう。この運動は、主に�側頭筋、�胸鎖乳突筋、�僧帽筋をほぐして、脳の痛み刺激系に良いシグナルを送るストレッチ体操です。

運動の手順は、（1）足を肩幅位に開く。（2）両手を真っ直ぐ前に上げる。（3）体と一緒に手をお尻が見えるくらいまで後ろに回す。（4）反対側にも回す。この4ステップを1秒に1回くらいのゆっくりしたリズムで繰り返し、3分1セットくらいで、体が熱くならない程度に行うようにします。

薬剤師：山田さん、如何でしたか？
相談者：はい、私がやっていたストレッチ運動と少し違いますが、今度は、先生が教えてくださった頭痛予防体操に切り替えてやってみます。
薬剤師：どうか試してください。楽しみにしています。さて、つぎは本題となる頭痛薬（解熱鎮痛薬）の選択について考えましょう（表9-8）。
相談者：はい。

薬剤師：山田さんが使われている薬は⑨サリドンエースで、この表での約束事によるとグループDに分類される解熱鎮痛薬です。この表の見方ですが、グループDは、解熱鎮痛成分にアセトアミノフェン、エテンザミドなど、解熱鎮痛薬の補助的成分として、ブロムワレリル尿素、無水カフェインが配合されています。
相談者：先生、サリドンエースは、4つの成分が入っているのでしたね。
薬剤師：そうです。グループDの特徴ですが、痛みが中等度で、炎症反応が症状に大きく影響していないケースに適しています。
相談者：そうしますと、正しい選択をしていたのですね！
薬剤師：はい、その通りです。しかし、少し厳しい見方をしますと、山田さんの場合、痛みの心因的要因を考えて配合されるブロムワレリル尿素、頭痛に対して補助的な作用をもつ無水カフェインは、必要がないとも言えそうです。しかし、少し、このままの薬で、様子をみましょう。
相談者：でも、このまま、同じ薬でよいでしょうか？
薬剤師：同じ薬で結構です。しかし、漫然と薬を使い続けて、乱用に陥ることは避けましょう。今日からは、日常生活に気を配り、薬に頼らないという山田さんの気持ちを強く持つようにし、セルフメディケーションを上手に進めましょう。
相談者：はい、分かりました。

40歳男性：高○洋○さん ：昨年課長に昇進し、会社の業績向上と部下の育成に、これまで以上の努力を傾注している。宴席も多くなり、顧客訪問も増えて、社会的ストレスを感じるようになった。3ヵ月ほど前のこと、頸すじ・肩の張り、生あくびなどの症状が気になり、その後、強い頭痛に襲われるようになった。仕事への不安もあるので、親しくしている薬局の薬剤師のもとを訪問している。

薬剤師：高○さん、早速ですが、頭痛にについてお尋ねします。
相談者：はい。
薬剤師：頭痛の前に気になる症状があったということですが？
相談者：はい、頸すじ・肩の張り、生あくびなどがあります。
薬剤師：頭痛は、毎日ありますか？
相談者：いいえ。
薬剤師：頭痛は、片側だけにありますか？
相談者：いいえ。
薬剤師：頭痛によって、日常生活、お仕事に支障があるとお感じですか？
相談者：はい、正直に言いますと、あると思います。

薬剤師：高○さん、いま、何かお薬はのんでいますか？
相談者：いいえ。
薬剤師：高○さん、これまで、解熱鎮痛薬は飲んだ経験はありますか？
相談者：いいえ。
薬剤師：そうですか。それでは、高○さんへの推奨薬を申し上げましょう。2002年に日本神経学会から発表された慢性頭痛治療GLを参考にして、高○さんの頭痛にはエキセドリンA錠をお勧めしたいと思います。
相談者：どんな薬ですか？
薬剤師：高○さん、最後に大切なお約束をお願いしたいのですが、よろしいですか？
相談者：なんでしょう。
薬剤師：高○さんには心配がないと思ったのですが・・・。エキセドリンAの配合成分は3種類で、発作の回数と痛みの程度によって、1ヵ月の服薬回数が増えますと、あまりよくない状態として、薬によって頭痛が起きる恐れがあります。具体的には、1ヵ月の服薬回数が8〜9回、週平均で2回を超えないようにしましょう。
相談者：はい、分かりました。
薬剤師：高○さん、最後に、偏頭痛を含む慢性頭痛の予防と急性期の治療に使われる漢方処方製剤について、紹介しておきましょう。
相談者：漢方処方製剤には、どのような製品があるのですか？
薬剤師：呉茱萸（ごしゅゆ）湯（とう）、釣（ちょう）藤散（とうさん）などがあります。呉茱萸湯エキス顆粒の服用回数は1日3回ですが、1日量に呉茱萸湯エキス1000mg（ゴシュユ3g,ニンジン2g，タイソウ4g，ショウキョウ1gより抽出）が含まれています。呉茱萸湯は漢方の古典といわれる中国の医書「傷寒論」「金匱要略」に収載されている伝統的な漢方処方製剤で、みぞおちが膨満して手足が冷える人の頭痛、頭痛に伴う「吐き気」、「しゃっくり」に効果があります。
相談者：漢方処方製剤は、長い期間のむと聞きましたが・・・。
薬剤師：呉茱萸湯の効果を判断する服薬期間は、「慢性頭痛に対する呉茱萸湯の効果：レスポンダー限定多施設無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験」の中に示されています。この比較試験の前の段階では呉茱萸湯の効果があるひと（レスポンダー）を決めていますが、呉茱萸湯の服薬期間として1ヵ月とっています。そのあと1ヵ月の休薬期間をとり、無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験の段階では、偽薬群と実薬群に分け、3ヵ月間服用させて効果判定しています。
相談者：効き目はあったのでしょうか？
薬剤師：本物の薬（実（じつ）薬（やく））をのんでいた群では4週間あたりの頭痛の回数が12.9回から10.3回（p =0.01） へ減少し、実薬群で有意差を認めています。

相談者：効きそうですね。
薬剤師：高○さんの頭痛に適している可能性がありますね。今日はお勧めしたエキセドリンAについて、ご注意したことを守って頂き、何か疑問なこと、困ったことなどがありましたら、ご遠慮なくご来店ください。しばらく、このお薬で、様子をみましょう。
相談者：はい、有難うございます。

〔参考資料〕 5）日本頭痛学会：慢性頭痛治療ガイドライン/ I 頭痛一般/1-８　アルゴリズムをどう使用するか p31-32，2005
6）科学技術庁：五訂日本食品標準成分表
7）国際頭痛分類第２版（ICHD-II）第２部 二次性頭痛 物質またはその離脱による頭痛　８.４.１.カフェイン離脱頭痛p.113, 2004より引用改変
8）日本頭痛学会：慢性頭痛治療ガイドライン/III-５緊張型頭痛はどのように行うか p.170、III-６緊張型頭痛の急性期治療 p.173、III-７緊張型頭痛の予防療法p.177より引用改変
10）宮田満男他：OTC薬とセルフメディケーション/解熱鎮痛薬の適剤探し p72,金原出版 2009