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2010年06月
学習のポイント
解熱鎮痛薬（その三）では、月経困難症について２つの相談例をとりあげた。最初の例はイブプロフェン配合剤に抵抗性の２６歳の月経困難症で、子宮内膜症疑診の受診歴があり、訪問時の月経困難症の訴えから心因的要因の関与が推定される。２例目は、２２歳の未妊婦の月経困難症で、従来の用法・用量での治療（従来鎮痛法）に抵抗性がある相談例である。月経困難症は、９０％が機能性（原発性）であるといわれるが、その４人に１人は月経痛が強く、日常生活に大きな影響をもたらすとされる。使用薬剤の選択と用法・用量への工夫、生活療法へのアドバイスが重要な意義を持つことを学習のポイントとしたい。検討事例：その五：心因的要因が強い月経困難症
２６歳女性：高橋さん：月経時の下腹痛が強く、発症時期は１２歳ごろ、また生理痛の持続期間は２日と機能性月経困難症が推定されるが、子宮内膜症の疑いから、産婦人科医の受診時に種々の検査を行い、器質性月経困難症は否定されている。９．７心因的要因が強い月経困難症の聞き取り事例
薬剤師：今日は、お時間を少し頂いて、高橋さんの生理に伴う下腹部痛の経過からお尋ねしたいと思いますが、よろしいですか？相談者：はい、どうぞ宜しくお願いします。
薬剤師：月経は２８日型で生理不順はないとのことですが、下腹部痛はどのくらい続きますか？
相談者：はい、辛いのは決まって２日間くらいでしょうか？
薬剤師：それから、お痛みの時期ですが、生理との関係はどうでしょうか？ また、お痛みには周期性がありますか、それとも持続性がありますか？
相談者：痛みは月経の開始前後に始まり、痛み方はキリキリと痙れんするような感じで、ある時間をおいて、周期的に襲ってくるようです。
（注１３）月経困難症の聞き取りでは、まず、器質性月経困難症を鑑別しなければならない。月経困難症の９０％は機能性月経困難症であるといわれているが、生理に伴う下腹部痛の、�“�症時期、�≡崢砲了�期、�ａ崢忙�続時間、�つ砲澆亮舛砲弔い討亮遡笋鰺儖佞掘△修硫鹽�から機能性月経困難症を推定することが出来る（表９-９）。
薬剤師：それから、ご心配になっていた子宮内膜症の検査結果は、いかがだったのですか？
相談者：はい。内診、超音波検査、骨盤ＭＲＩ検査、それから血液検査、ＣＡ１２５など、いろいろの検査をして頂きましたが、子宮内膜症などの心配はないとのお見立てでした。
薬剤師：よかったですね。それでは、今日は、高橋さんの方から分からないこと、お知りになりたいことがありましたら、ご遠慮なくお尋ねください。
相談者：ありがとうございます。先生、それにしても、私の生理痛は、なぜひどいのでしょう。
相談者：残念ですが、生理痛に大きい個人差がある理由は分かっていません。１０代の女性であれば、子宮頚管が細長くて硬いために月経時に血液がスムーズに流れず、子宮が強く収縮するときに強い痛みを訴えると考えられています。ですので、年を追うごとに月経痛は軽くなり、やがて出産を迎える時期に達すれば、子宮口が広がって柔らかくなりますので、血液が流れやすくなり、お痛みも軽減します。
相談者：先生、それから、私の場合、心配な病気もない機能性月経困難症ということですが、なぜ薬が効きにくいのでしょう。
薬剤師：そうですね。それでは、最初に、機能性月経困難症がなぜ起きてくるのか、ご一緒に勉強しましょう。現在、月経困難症は、１）毎月の生理（排卵性周期）に伴って起きてくる困難症、２）無排卵周期に伴う困難症、３）心因性（自律神経失調性）困難症に分けて考えることができると考えられています。
排卵性周期に伴う困難症は、月経時に子宮内膜で合成されるプロスタグランジン（ＰＧ）により、子宮筋が過度に収縮することで起こります。一方、無排卵周期に伴う困難症は、子宮の前屈あるいは後屈で狭まっている子宮頚管を月経血が通過する際の刺激によって起こるとされています。３つ目の心因性困難症ですが、２つの流れがあり、１つは自律神経失調から骨盤内充血が起きると、血管系反応に異常を生じ、骨盤腔内に筋腫がある場合に痛みを生じます。もう１つは、情動の不安定がありますと、痛み閾値を低下させますので、痛みはより強く感じられるというわけです（図９-７）。
相談者：先生、私の場合は、その３つのいづれなのでしょうか？
薬剤師：高橋さんの場合は、基本的には排卵性周期に伴う困難症と考えてよいと思います。しかし、月経困難症の５人に１人は心因性の要素も考えなければならないといわれています。高橋さんの場合、以前に子宮内膜症の疑いから検査をして、器質性の要素はないと診断されていますが、その受診歴が月経困難症への予期不安となって、痛みを起こしやすくしている可能性を否定出来ないかも知れません。ですから、高橋さんの場合は、月経困難症に伴う不快な症状が、正常な女性機能であると開き直るくらいの心の強さを取り戻す必要があるかも知れません。
相談者：先生のおっしゃることは、理解できます（図９-８）。
９．８月経困難症の適剤の選択指導
薬剤師：さて、高橋さんは鎮痛剤を飲んでいても、下腹部痛で仕事にも影響があるということですので、今日は２つの提案をさせてもらいます。１つは、痛み止めを症状が出る前から症状のピークを過ぎる月経周期日まで内服して頂いて、疼痛の緩和をはかる “先制鎮痛法”というものです。もうひとつは、伝統的な東洋医学の考え方に副って "漢方処方製剤"を活かす治療です。相談者：先生、最初の先制鎮痛法というのは、同じ痛み止めを使うのですよね。
薬剤師：はい、そうです。
相談者：先生、私の場合、その先制鎮痛法で良くなるのでしょうか？
薬剤師：そうですね。これまでの調査結果をみますと、痛み止めを飲んでいましても、約２.８％の方は、会社を休むほどの痛みがあるが明らかにされています（図９-９）。
相談者：先生、今日は漢方処方製剤のお話を聞きたいのですが。
薬剤師：分かりました。それでは、最初に月経困難症の治療の選択肢となる、漢方処方製剤を含む４つの治療法の特徴について考えましょう（表９-１０）。
相談者：先生、漢方処方製剤のお話を是非聞かせてください。
薬剤師：分かりました。東洋医学では処方決定の前に “
相談者：血の道症とは何ですか？
薬剤師： “血の道症” とは、月経、妊娠、出産、産後、更年期など女性のホルモンの変動に伴って現れる精神不安やいらだちなどの精神神経症状および身体症状のことです。
相談者：先生、漢方処方製剤（加味逍遥散）は、“痛み止め”と比べて、効能・効果が丁寧で分かりやすい感じですが、私の場合、漢方処方製剤は、どのように選んだら良いのですか？
薬剤師：高橋さんの場合、これまでのんでいた“痛み止め”で胃腸を悪くされることがなかったこと、かぜを引きやすいこともないことなどから、東洋医学で言う虚証ではなく、中間証以上と考えてよいと思います。まず、ツムラさんが出しているこの図をご覧下さい（図９-１１）。
相談者：先生、私はこの図の中間証のところを見ればよいのですね。推奨薬の範囲は、
薬剤師：そうです。では、この３つの効能・効果と使い方の特徴を比べてみましょう。選ばれた３つのうち、芍薬甘草湯はやや特殊で、基本的には月経困難症で下腹部痛があるときの頓用薬と考える必要があります。芍薬甘草湯は２つの生薬からなり、その有効成分、作用機序も明らかになっています（表９-１１。）
相談者：先生、頓用薬というのは、痛いときにのむという意味ですか？
薬剤師：はい、そうです。英語的表現を使えば、ＮＨＫがいうオン・デマンドということになりましょうか？ 痛くなってからのむという意味ではありませんが、痛みの予兆があるときに服薬し、通常の生理痛の経過が２〜３日間であれば、芍薬甘草湯の１回量を１日３回まで、２〜３日間服薬することになります。その間、シャクヤクが配合されている加味逍遥散、桂枝茯苓丸など、カンゾウが配合されているすべての漢方処方製剤の併用は、避けなければなりません。
相談者：先生、私は漢方処方製剤をのんでみたいという気になりました。ご紹介頂いた３つの薬剤のうち、どれが私に適しているでしょうか？
薬剤師：高橋さんは、毎月、強い下腹部痛で悩んでいますので、まず、芍薬甘草湯をお勧めしたいと思います。
相談者：先生、芍薬甘草湯はオン・デマンドに服薬するとおっしゃいましたが、これまで使っていた“痛み止め”よりも効くのでしょうか？
薬剤師：月経困難症に対する芍薬甘草湯の効果は、中間証について認められています。中間証から実証寄りでは、桃核承気湯、桂枝茯苓丸、虚証では当帰芍薬散が効果的です。月経困難症は、プロスタグランジンによる子宮の過度の収縮が原因であると考えられていますが、漢方処方製剤の構成生薬のうち、シャクヤク、カンゾウ、ボタンピ、ケイヒにプロスタグランジン産生阻害作用が報告されています（図９-１２）。
相談者：分かりました。芍薬甘草湯を頂いて、次の機会に試すことにします。
薬剤師：どうかお大事になさってください。生理痛は自然な生理機能の表れと思って、前向きに過ごすようなさってください。次の機会には、よい話をお聞かせください。
検討事例：その六：未妊婦の月経困難症
２２歳女性：山田さん２２歳の未妊婦の月経困難症で、初経は１０歳ごろ、月経は２８日型で生理不順はなく、また生理痛は２日前後で、機能性月経困難症を疑う。しかし、かかりつけ薬局で推奨されたイブＡ錠を用法・用量で使用（従来鎮痛法）しているが、最近、月経時の下腹痛が強く、通常勤務への影響も懸念されることで、かかりつけ薬局を訪れている。
９．９．２２歳の未妊婦の月経困難症の聞き取り事例
薬剤師：お久しぶりです。どうされましたか？相談者：先生に推奨頂いたイブＡ錠を昨日からのんでいるのですが、どうも仕事中に辛いので、ご相談にきました。
（注１４）相談者は、３ヶ月前、バファリンプラス錠（１回量アスピリン５００ｍｇ・アセトアミノフェン３００ｍｇ・無水カフェイン１２０ｍｇ・アリルイソプロピルアセチル尿素３０ｍｇ）で効果がないということで、イブＡ錠（１回量２錠中イブプロフェン１５０ｍｇ・無水カフェイン８０ｍｇ・アリルイソプロピルアセチル尿素６０ｍｇ）に切り替えている。切り替え時期は、入社から３ヶ月が経過した７月で、仕事もおぼえ、まわりからも認められ意欲に燃えて仕事に取り組んでいる。
薬剤師：イブＡ錠は、１回２錠、１日２回のんでおられましたか？
相談者：はい、昨日は２回のみました。ただ昨日は朝９時から会議でしたので、痛みがありましたが我慢していて、２度目に飲んだのは、昼食後の１時過ぎでした。のんでからも辛くて、・・・。
薬剤師：それで、どうされましたか？
相談者：痛みは周期的にありましたが、その日は３回目の服薬を我慢しました。そして、今朝、１回目のイブＡ錠を２錠のみましたが、昨日のことがありますので、少し心配です。
薬剤師：なるほど。ご心配な状況ですね。お痛みは、いつものように周期的に襲う感じですね？
相談者：はいそうです。
薬剤師：それでは、今度は痛みが強くなる前のタイミングで、２度目の服薬を試みてください。
相談者：はい、分かりました。
薬剤師：山田さん、今日のお帰りに、もう一度お出でになれますか？
相談者：６時半ごろでしたら、お伺いできます。
薬剤師：そうですか。お待ちしています。“今のお薬の新しい飲み方”について、お話をさせて頂きたいと思います。
相談者：先生、分かりました。
（注１５）薬剤師は、山田さんが、バファリンプラス錠からイブプロフェンの１回量が１５０ｍｇ含まれるイブＡ錠に切り替えたばかりであることを考慮して、イブＡ錠による先制鎮痛法の提案をしようと考えている。
薬剤師：どういたしまして。早速でございますが、お痛みは如何でしたか？
相談者：今日は、緊張する会議もなく、内勤業務であったせいか、２度目のバファリンプラスをのんだのは２時過ぎでした。先生がおっしゃった早めのタイミングでのんだのですが・・・。
薬剤師：それは、よかったです。
相談者：先生、今日は少し時間がありますので、先生がおっしゃっていた"新しい薬ののみ方"について、ご説明頂けますか？
薬剤師：はい、喜んで・・・。今の薬の成分は、１回分の中にイブプロフェン１５０ｍｇ・無水カフェイン８０ｍｇ・アリルイソプロピルアセチル尿素６０ｍｇが含まれています。山田さんは、新入社員として、いろいろの課題に取り組んでおられ、ソーシャルなストレスも少なくないと拝察します。
相談者：はい、そうなってくるのでしょうね。
薬剤師：そこで、現在、飲んでおられるイブプロフェン配合のイブＡの新しい飲み方をお勧めしたいと思います。これまでの飲み方との大きな違いは、予定生理日の３日前から、生理痛がピークを超えるあたりまで、服用する“先制鎮痛法”と呼ばれる治療法です。
相談者：なるほど。新しい薬の飲み方は、早めにのむということでしょうか？
薬剤師：はい、そうです。ただし、厳密にいいますと、山田さんが、今日、２度目の服薬タイミングを早めたのとは質的な違いがあります。
相談者：質的な違いとは、どんなことですか？
薬剤師：新しいお薬の飲み方は、“先制鎮痛法”と呼ばれるもので、月経困難症だけではなく、抜歯後疼痛などに広く応用されています。医療の世界では、山田さんもご存知のように、痛みが生じてから治療を開始するのが一般的でした。
相談者：なるほど。その先制鎮痛法について具体的に説明してください。
相談者：お願いします。
（注１６）この臨床研究は、１８〜２２歳の未妊婦で、月経困難症がある１５人を対象に、従来から月経困難症出現時に内服していたのと同一鎮痛剤を症状出現前から症状のピークが過ぎる月経周期日まで内服してもらい、和痛をはかる先制鎮痛法を試み、同じ和痛法を２ヵ月・月経周期にわたり実施し、その効果を調査したものである。 痛みの程度は、Ｗｏｎｇ-Ｂａｋｅｒのフェイス・スケール法による評価を用い、その結果、従来鎮痛法に比べて、一層の和痛効果を１５人中１３人に認めている。また、先制鎮痛法では、１日当たりの鎮痛薬内服量が、従来法と同量４人、減量９人、増量２人であったと報告している。また、副作用の増強もなく、月経困難症に悩むご婦人に福音となると結んでいる。
相談者：お薬は、何日間のむのですか？
薬剤師：月経予定日３日前からの３日間、月経開始からの３日間の合計６日間です。この研究では３種類のアンケートが用意されています。１）月経困難症の程度と従来法による鎮痛剤内服の効果、２）先制鎮痛法による月経困難症の鎮痛効果、それに３）新しい薬の飲み方に関するアンケート（先制鎮痛法による内服鎮痛剤の内服日数・錠数）の３つが用意されています（表９-１２）。
相談者：痛みの評価はどのようになされたのでしょうか？
薬剤師：Ｗｏｎｇ-Ｂａｋｅｒのフェイス・スケール法による評価を用いています。
相談者：どんな方法でしょう。
薬剤師：痛みは極めて主観的ですので、痛みを顔の表情で表したスケールを被験者に示し、自分の痛みをそのスケールのどのレベルにあるかを示してもらう方法をとっています（図９-１３）。
相談者：先制鎮痛法の効果はどうだったのでしょう。
薬剤師：１５例のうち１３例に何らかの効果を認めています（表９-１３）。
相談者：なかなかの成績ですね。痛みの強い人にも効果があったのでしょうか？
薬剤師：あったようです。従来鎮痛法では、フェイス・スケール５の１１人中５人には和痛効果が得られなかったのですが、先制鎮痛法では、同一薬剤を服薬していて、５人ともフェイス・スケール５から４が１人、５から３が３人、５から２が１人に改善しています（表９-１４）。
相談者：鎮痛剤の種類にかかわらず、良い結果が得られているようですね。私もその方法を試してみたくなりました。
薬剤師：それでは、そうしてみましょうか？
相談者：はい。
薬剤師：山田さんは、これまでの月経困難症の評価データがありませんが、新しい先制鎮痛法のデータを２〜３ヵ月とってみませんか？
相談者：そうしてみます。
薬剤師：よろしければ、来月、１ヵ月目のデータをみせて頂けますか？
相談者：はい。それでは、私への推奨薬“イブＡ錠”とフェイス・スケールと内服鎮痛薬の内服日数・錠数調査票を頂戴します。
薬剤師：はい、どうぞ。お大事になさってください。今日は、大変ご苦労さまでした。
１２）Ｔａｔｓｕｙａ Ａｋａｍａｔｓｕ：Study and Primary Care Medicine.Ｎ-５０９〜Ｎ５１３，２００５
１３）働く女性の身体と心を考える委員会（座長 坂本正一）月経痛 働く女性の健康に関する実態調査結果 働く女性の身体と心を考える委員会報告書．社団法人 女性労働協会 ２００４；２１-２４
１４）宮田 満男他：ＯＴＣ薬とセルフメディケーション 一般用漢方薬と主な適応疾患/月経異常 p245 金原出版 ２００９
１５）宮田 満男他：ＯＴＣ薬とセルフメディケーション 一般用漢方薬とセルフメディケーション p226 金原出版 ２００９
１６）矢内原 巧・花輪 壽彦・渡邉 賀子（監）：ツムラ：からだにやさしい医療/女性の健康と漢方/女性の健康と漢方治療/月経に伴う症状/月経困難症
http://www.tsumura.co.jp/kampo/women/04.htm
１７）奥田喜代司：�競�リニカルカンファレンス ３東洋医学 １）思春期における漢方療法（日産婦誌５３巻９号 Ｎ２３２−２３５） ２００１
１８）半藤保・小池麻夢：新潟青陵大学紀要 第６号 ｐ7-12 ２００６
１３）働く女性の身体と心を考える委員会（座長 坂本正一）月経痛 働く女性の健康に関する実態調査結果 働く女性の身体と心を考える委員会報告書．社団法人 女性労働協会 ２００４；２１-２４
１４）宮田 満男他：ＯＴＣ薬とセルフメディケーション 一般用漢方薬と主な適応疾患/月経異常 p245 金原出版 ２００９
１５）宮田 満男他：ＯＴＣ薬とセルフメディケーション 一般用漢方薬とセルフメディケーション p226 金原出版 ２００９
１６）矢内原 巧・花輪 壽彦・渡邉 賀子（監）：ツムラ：からだにやさしい医療/女性の健康と漢方/女性の健康と漢方治療/月経に伴う症状/月経困難症
http://www.tsumura.co.jp/kampo/women/04.htm
１７）奥田喜代司：�競�リニカルカンファレンス ３東洋医学 １）思春期における漢方療法（日産婦誌５３巻９号 Ｎ２３２−２３５） ２００１
１８）半藤保・小池麻夢：新潟青陵大学紀要 第６号 ｐ7-12 ２００６
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