第十章 鼻炎治療薬（その一）では、２つの相談例、１例目は急性鼻炎から副鼻腔炎を合併した小児例、２例目はアレルギー性鼻炎に合併した小児急性鼻副鼻腔炎を取り上げた。この相談例は、耳科学会が明らかにしている「急性鼻副鼻腔炎診療ガイドライン２０１０年版」と湯田厚司らが２００７年に発表した「アレルギー性鼻炎を合併した小児急性鼻副鼻腔炎の治療」からヒントを得ている。１例目は、かぜ症候群に続発する急性鼻副鼻腔炎で、ＯＴＣ薬の適応か受診勧奨かのはざまで的確な判断基準をもつ必用性に迫られる。２例目はアレルギー性鼻炎のある患児が急性鼻副鼻腔炎を併発した事例で、相談者である患児と母親からの冷静な聞き取りから、受診勧奨を判断する技量が問われる。いずれの例も、症状の聞き取りからＯＴＣ薬の推奨か受診かの判断力が問われている場面が展開される。
３０歳女性：水谷さん ：水谷さんの長男８歳の徹ちゃんは"かぜ"にかかってから、鼻づまり、黄色鼻汁、集中力の欠如などの変化がみられ、相談に訪れている。ここで取り上げた８歳の男児の例は、急性鼻副鼻腔炎の疑診例である。急性鼻副鼻腔炎は、「急性に発症し、発症から４週間以内の鼻副鼻腔の感染で、鼻づまり、鼻汁が喉にまわって（鼻漏(びろう)・後鼻漏(こうびろう)）咳き込むといった呼吸器症状を起こし、頭痛、頬のあたりの痛み、顔面の圧迫感などを伴う疾患」と定義されている^1）。
相談者：先生、早速ですが、うちの徹がかぜのあと、鼻づまりが長引いて心配なのですが？
（薬剤師）：ご心配ですね。かぜをひかれたのは、１０日ほど前でしたね！
相談者：はい、丁度１０日前のことになります。子供の健康手帳をつけていますので、・・・。
（薬剤師）：分かりました。

（注１）薬剤師は、かぜの自然経過とはかけ離れた鼻づまり症状から、徹ちゃんは鼻の疾患を合併しているのではないかと疑っている。日本鼻科学会が明らかにした「急性鼻副鼻腔炎診療ガイドライン２０１０年版」（以下鼻副鼻腔診療ＧＬ）では、急性鼻副鼻腔炎の診断における問診の重要性を強調している。問診にあたっては、①かぜにかかったときの契機、②その具体的な症状、③持続期間の把握が重要だとしている。その理由は、現在の状態が急性鼻炎に留まっているのか、あるいは副鼻腔炎を併発しているのか、さらにはウイルス感染のみなのか、細菌性感染を合併しているのかを知ることが、治療方針の決定に大きな影響を与えるためである。

相談者：先生、かぜをひいた日は、何か意味があるのでしょうか？
（薬剤師）：はい、とても重要な意味を持ちます。これからの治療を考え、良いお薬を選択するためにも、かぜをひいた日を知ることは、とても重要なのです。
相談者：そうなのですか？
（薬剤師）：水谷さん、鼻づまりは、いつからだったのでしょうか？
相談者：はい、気がついたのは５日前のことでした。

（注２）急性鼻副鼻腔炎は上気道のウイルス感染（かぜによる咽頭炎）のあとに起きる。急性ウイルス性鼻副鼻腔炎では、特別な治療をしなくても１０日以内に治癒する。しかし、①膿性鼻汁が１０日間以上持続する場合、②かぜをひいてから５〜７日後に症状の悪化がある場合は、細菌の２次感染による急性鼻副鼻腔炎と推定される。
　しかし、なぜ急性ウイルス性鼻副鼻腔炎は上気道のウイルス感染のあとに起きるのだろうか？　かぜは空気中のウイルスが鼻腔から咽頭鼻部、咽頭口部へと達し、鼻かぜ、喉かぜの症状を起こす。一方、副鼻腔は顔面の骨と頭蓋の中にある腔であるが、中には空気が存在し、その空気はとても小さく粘膜に覆われた開口部を通して鼻腔に通じている。つまり、副鼻腔である上顎洞、前頭洞、蝶形骨洞、篩骨洞は、いずれも外気と通じていることになり、かぜ症候群から急性鼻副鼻腔炎を合併しやすい理由の１つになっている。関連する事項は（注６）にも触れられているので、参照されたい。


（薬剤師）：さて、水谷さん。　徹ちゃんの今の症状について、３つほど、お尋ねします。まず、鼻汁の状態と量は如何でしょうか？
相談者：はい、少し粘性で黄色い色をしています。１日３〜４回ほど鼻をかみますが、ティッシュに付着する鼻汁の量は、そう多くはありません。
（薬剤師）：そうですか。お咳の方は如何ですか？
相談者：咳はありません。また、痰が絡むような咳もありません。
（薬剤師）：３つ目ですが、徹ちゃんに、不機嫌な様子はありますか？
相談者：いいえ、とくに不機嫌な様子はないと思います。

（注3）薬剤師は鼻副鼻腔診療ＧＬに示される「急性鼻副鼻腔炎のスコアリングによる重症度分類」の考え方に沿って問診を進めている。問診の項目は３つあり、まず、最初の質問の鼻漏は、軽度/少量（スコア１）、２問目の不機嫌・湿性咳嗽は、なし（スコア０）、３問目の鼻汁・後鼻漏は、粘膿性少量（スコア２）と評価されるので、スコアの合計は３となり、急性鼻副鼻腔炎の重症度（総合評価）は、軽症と判定される（表１０-1）。


（注４）小児の急性鼻副鼻腔炎のスコアリングによる重症度分類の評価項目は、大きく３つに分けられている。３つのうちの２つは臨床症状で、①鼻漏、②不機嫌・湿性咳嗽の２つからなる。湿性咳嗽の評価は、「咳がない」ときのスコアリングはゼロ、咳があるが１、咳で睡眠が妨げられるときが２と判定される。また、②「不機嫌・湿性咳嗽」は、子供が急性鼻副鼻腔炎に伴う症状を的確に説明できないことが多いため、不機嫌の項目を加えてある。ちなみに、成人の場合の急性鼻副鼻腔炎のスコアリングによる重症度分類では、「不機嫌・湿性咳嗽」の部分が「顔面痛・前頭部痛」に置き換えられている（表１０-２）。



（薬剤師）：水谷さん、徹ちゃんの鼻副鼻腔の状態ですが、お熱も３７℃、顔の腫れ・発赤もみられないということですので、すぐに受診する必要はないと判断できます。
相談者：そうですか。安心しました。
（薬剤師）：徹ちゃんは鼻づまりで辛いでしょうから、なにか良いお薬を考えましょう。
相談者：先生、徹は抗生物質服薬の必要性はないのでしょうか？
（薬剤師）：そうですね。徹ちゃんの体温、鼻づまりなどの症状などから、抗菌剤の必要はないと思います。水谷さんは、抗菌剤の必用性について少し心配されているようですので、急性鼻副鼻腔炎への抗菌剤治療について、最近の考え方をご紹介しましょう。 　まず、なぜ急性鼻副鼻腔炎に抗菌剤を出すかということですが、ウイルス性の"喉かぜ"から急性鼻副鼻腔炎を合併する場合、それがウイルス性なのか細菌性なのかを鑑別することが難しいためでもあります。そこで、我が国の鼻科学会では、急性鼻副鼻腔炎の薬物療法について、１つのガイドライン（鼻副鼻腔診療ＧＬ）を示しています。 　急性ウイルス性鼻副鼻腔炎と推定される小児患者については、抗菌剤の投与を控え、５日間の経過観察を行います。改善傾向が認められる場合は、さらに経過観察を行う。５日間の経過観察で症状の改善が得られない場合は急性細菌性鼻副鼻腔炎を想定し、ＡＭＰＣ（アモキシシリン；＊印；保険適応外）またはＡＢＰＣ（アンピシリン）の常用量を５日間服用するというスキームです（図１０-2）。


相談者：先生、なぜ耳科の専門医は、抗菌剤の使用に慎重なのでしょうか？
（薬剤師）：最大の理由は、鼻副鼻腔炎に対する抗菌剤の効果が十分得られないこと、それに対して、抗菌剤を使う病院からの臨床分離株は、耐性菌が急増していることが上げられます。
相談者：先生、鼻副鼻腔炎はウイルス性と細菌性の区別が出来にくいということですが、細菌性であっても、抗生物質を使わないということでしょうか？
（薬剤師）：いいえ、使わないということではありません。高熱がある、膿が出ている、７日以上直らないといった重症例では、耳鼻科的な鼻処置とともに抗菌剤を積極的に使用します。一方、徹ちゃんのように軽症例と判断される例では、なるべく抗菌剤の使用を避けようという考え方です。
　Basle大学のJim Young博士らは、成人の鼻副鼻腔炎感染には、たとえ患者が７〜１０日以上続く症状を訴えたとしても、抗菌剤を投与すべきではないとの知見を明らかにしています。ただし、小児または免疫力の低下している患者については、慎重な対応が必要だとしています。

（注５）Young博士の考え方だけではなく、草刈　章他：「小児上気道炎および関連疾患における抗菌薬使用ガイドライン」などが示されるようになり、特に小児領域分野の臨床医から、抗菌薬の使用についての慎重論が目立つようになっている。こうした傾向は、鼻副鼻腔診療ＧＬにも反映されており、小児および成人の急性鼻副鼻腔炎感染・軽症例には、抗菌剤を５日間投与せず、経過観察をする方針が示されている（図１０-2・図１０-3）。


相談者：ＯＴＣ薬には、どんな製品があるのですか？
（薬剤師）：はい、徹ちゃんの辛い"鼻づまり"を緩和させる成分が入ったお薬を紹介しましょう。



（注６）薬剤師は患児の徹ちゃんの"鼻づまり"に焦点を当てた適剤探しをしている。薬剤師は製剤の配合成分と配合量、コンプライアンスなどを考えて、４つの製剤に絞り込んで、母親に紹介している（表１０-３）。

相談者：先生、コルゲンコーワ鼻炎ジェットには、４つもの成分が配合されているのですね！
（薬剤師）：そうですね。それでは、薬選びの重要なヒントになりそうですので、４つの成分の配合理由をご説明しましょう。まず、添付文書の成分・分量のところを見てみましょう（表１０-４）。



相談者：徹の鼻づまりに効く成分が２つ入っているようですが・・・。
（薬剤師）：そうですね。この機会に徹ちゃんの病気がなぜ起きたか、その理由から考えましょう。

（注６）薬剤師は、そう言って、かぜ症候群から急性鼻副鼻腔炎を起こしたときの症状の説明を始めた。その要旨は、「かぜをひくと鼻腔の粘膜が腫れて副鼻腔の開口部がふさがりやすくなり、閉塞を起こした副鼻腔では、空洞内の空気が血流に吸収され、内部の圧力が陰圧になる。このために痛みが生じ、副鼻腔内に分泌液がたまる。たまった液は細菌の温床となり、細菌と闘うために白血球やさらに多くの分泌液が副鼻腔に集まる。この流入により空洞内の圧力がさらに上昇し、痛みが増す。一方、鼻づまりは、鼻粘膜が腫れることで起きる症状で、その腫脹の多くはアレルギーまたは感染が原因で起きる。」と説明している。
　コルゲンコーワ鼻炎ジェットの４つの配合成分は、それぞれに配合の理由がある。１）ナファゾリン塩酸塩 ：鼻粘膜の血管を収縮させ、腫れ・充血を抑えることで"鼻づまり"を緩和する。２）クロルフェニラミンマレイン酸塩 ：かぜ症候群に続発する急性鼻副鼻腔炎では、アレルギーの関与があり、抗ヒスタミン薬が鼻づまりに一定の効果をもたらす。３）ベンザルコニウム塩化物：鼻副鼻腔炎は鼻腔から副鼻腔が感染ルートとなるので、ベンザルコニウムは鼻腔内細菌を抑制するために配合される。４） リドカイン：鼻副鼻腔炎に伴う疼痛の緩和が配合の狙いである。

相談者：先生、飲み薬もあるようですが、内用剤とスプレー剤は使い分けるのでしょうか？
（薬剤師）：そうですね！　できれば、どちらかの単独使用で、鼻づまりなどの症状をコントロールできれば一番です。　また、単独治療の場合、スプレー単独がよいのか、内用剤単独がよいのかの問題もあります。
相談者：先生、徹の場合、どのように考えたら良いのでしょうか？　
（薬剤師）：はい、難しい判断ですが、鼻づまりで睡眠にも影響があるようでしたら、コルゲンコーワ鼻炎ジェットあるいはスカイナー鼻炎スプレーを３日の範囲でお使いになることをお勧めします。鼻科学会の診療ガイドライン試案を見ますと、スプレーは耳鼻科的な処置のあとに使用する場合、ネブライザー薬液が副鼻腔に到達して、炎症の改善が期待されるとしています。一方、プソイドエフェ ドリン塩酸塩、テトラヒドロゾリン塩酸塩、ナファゾリン塩酸塩などの血管収縮薬の局所使用は、鼻粘膜のうっ血を改善することが確認されていとしています。
相談者：わかりました。ところで、添付文書には、「長期連用しないこと」と書かれていますが、先生は、３日を限度に使うようにいわれました。なぜですか？
（薬剤師）：そうですね！　徹ちゃんは８歳ですので、３日を限度に使用を考えられたら如何でしょうか？　私が３日間と申し上げたのは、鼻科学会の診療ガイドライン試案の中の「ＣＱ１４-４Ｄ 局所血管収縮薬は有効か」の部分の〔文献〕の中に、"血管収縮点鼻薬は、症状の急性期３日に限り推奨"という記載があったためです^4）。
相談者：分かりました。今日はどうも有難うございました。

（注６）薬剤師は、患児が８歳であることを考慮して、３日の限度を提案している。局所血管収縮薬配合剤は、小児に過量投与する場合、発汗、徐脈、昏睡等の全身症状があらわれやすいので、連用はしないことが望ましい。また、血管収縮薬配合のスプレー等の局所用剤では、連用または頻回使用で、血管収縮反応性が低下するので、休薬期間を置くことが必要である。

40歳女性高橋さん：高橋さんの長男１２歳の量平君は、昨年、花粉症の治療で近医を訪れている。ところが、今年の２月にかぜをひき、そのあとに鼻をかむ回数が増え、口呼吸をする回数も増えたので、量平君を伴って相談に訪れている。
相談者：先生、早速ですが、うちの量平がかぜのあと、鼻をかむ回数が増え、口呼吸をする回数も増え、ご相談に伺いました。
（薬剤師）：かぜをひかれたのは、いつでしたか？
相談者：はい、１０日ほど前になります。
（薬剤師）：分かりました。それで、鼻をかむ回数の増加、口呼吸が気になり出したのは、いつ頃からでしたでしょうか？
相談者：はい、３日前だったと思います。

（注７）薬剤師は、花粉症（季節性アレルギー性鼻炎）の既往歴がある１２歳の量平君の症状から、急性鼻副鼻腔炎を疑い、併せてその重症度を推定するために、自覚症状についての問診を試みることにした。

（薬剤師）：量平君、気になる鼻の症状について、４つの質問表を用意しました。これにお答え頂き、その結果を拝見して、薬局に用意されている薬をお勧めできるか、近所の耳鼻咽喉科医院の受診をお勧めするか考えたいと思うのですが・・・。如何ですか？
量平君：はい、分かりました。

（注７）用意された質問表は、急性鼻副鼻腔炎に伴う鼻の症状に関するもので、①鼻漏（鼻をかむ回数）、②鼻のかみやすさ、③鼻づまり（口呼吸の頻度）、④痰のからむ咳（頻度）について、０ から３の４段階で回答を求め、その合計スコアによって、自覚症状による急性鼻副鼻腔炎の重症度の判定をする考え方をとっている（表１０-５）。



量平君：先生、できました。
（薬剤師）：拝見します。①鼻漏（鼻汁）：多い（スコア２）、②鼻のかみやすさ：出にくそう（スコア２）、③鼻づまり・口呼吸：よくする（スコア２）、④痰のからんだ咳：よくする（スコア２）、ですね。
相談者：はい、そうです。
（薬剤師）：量平君、口で息をするときは、無意識ですか？　
相談者：はい。
（薬剤師）：息苦しさはありますか？
相談者：いいえ。
（薬剤師）：量平君、もうひとつ、咳が出るときの痰の量、痰に色はありますか？
相談者：そうですね！　痰の量は少しで、色はありません。
（薬剤師）：わかりました。どうも有難うございました。

（注８）薬剤師は、小児のアレルギー性鼻炎では、十分な治療をせず放置する場合が多く、急性鼻副鼻腔炎から慢性鼻副鼻腔炎へと進展することを懸念している（表１０-６）。



量平君：先生、私の"自覚症状チェックシート"の判定はどうだったでしょうか？
（薬剤師）：あくまで自覚症状による判定ですが、鼻腔から副鼻腔という場所に炎症が広がっている可能性があるという結果でした。一度、耳鼻咽喉科の専門医を受診されることをお勧めします。いま、お辛いと感じている症状を緩和するお薬を選んで差し上げることはできます。しかし、量平君は、昨年、花粉症で治療をうけておられますので、花粉症と併せて"鼻づまり症状"の原因を調べた方が良いと思います。
　ところで、量平君、花粉症の方は如何ですか？
量平君：はい、今年も２月下旬から花粉症の症状が出始めて、鼻炎用点鼻薬を使っています。確かエージーノーズという名前の点鼻薬です。
（薬剤師）：量平君、エージーノーズは、どのような使い方をされていましたか？
量平君：１日に３回を限度に、１回には１噴霧ずつ点鼻しています。添付文書に、「長期連用しないでください」と書いてありますので、４〜５日使って１〜２日間の休止期間を設けるようにし、また、辛いときに再開する状態が続いています。
（薬剤師）：なるほど。量平君の花粉症ですが、原因は花粉だけではなく、ハウスダストの影響も加わっている可能性を否定できません。また、アレルギー性鼻炎を十分に抑えきっていないことで、急性鼻副鼻腔炎を疑うような症状が出ている可能性もあります。
量平君：そうですか。
（薬剤師）：量平君、心配しなくても大丈夫ですよ。できるだけ早い時期を選んで、耳鼻咽喉科を受診してください。
相談者・量平君：はい、分かりました。先生、今日はどうも有難うございました。


〔参考資料〕 1）日本鼻科学会（編集）：急性鼻副鼻腔診療ガイドライン2010年版
2）（監訳）島田達生・小林邦彦・渡辺 晧　健康と病気のしくみがわかる 解剖生理学 p.259　西村書店 2000
3）Jim Young et al：The Lancet, Volume 371, Issue 9616, Pages908-914, 15 March 2008
4）Scheid DC, Hamm RM. Acute bacterial rhinosinusitis in adults：part Ⅱ. Treatment.
　　Am Fam Physician. 2004 Nov 1；70（9）：1697-704. Review. Erratum in：Am Fam
　　Physician. 2006 73（1）：33
5）湯田 厚司ほか：「アレルギー性鼻炎を合併した小児急性鼻副鼻腔炎の治療」日鼻誌 46（1）：6-10, 2007
6）Mebio 2005年4月号（vol22 No4）96-99より改変